急性呼吸窘迫综合征的发病机理

　　【发病机理】

　　ards的病因各异，但是病理生理和临床过程基本上并不依赖于特定病因，共同基础是是肺泡-毛细血管的急性损伤。肺损伤可以是直接的，如胃酸或毒气的吸入，胸啊创伤等导致内皮或上细胞物理化学性损伤。而更多见的则是间接性肺损伤。虽然肺损伤的机制迄今未完全阐明，但已经确认它是系统性炎症反应综合征的一部分。在肺泡毛细血管水平由细胞和体液介导的急性炎症反应，涉及两个主要过程即炎症细胞的迁移与聚集，以及炎症介质的释放，它们相辅相成，作用于肺泡毛细血管膜的特定成分，从而导致通透性增高。

　　(一)炎症细胞的迁移与聚集 几乎所有肺内细胞都不同程度地参与ards的发病，而作为ards急性炎症最重要的效应细胞之一的则是多形核白细胞(pmns)。分离人且间质中仅有少量pmns，约占1.6%。在创伤、脓毒血症、急性、理化刺激或体外循环等情况，由于内毒素脂多糖(lps)、c5a、白细胞介素-8(il-8)等因子作用，pmns在肺毛细血管内大量聚集，首先是附壁流动并黏附于内皮细胞，再经跨内皮移行到肺间质，然后藉肺泡上皮脱屑而移至肺泡腔。这一过程有多种黏附分子的参与和调控。pmns呼吸暴发和释放其产物是肺损伤的重要环节。肺泡巨噬细胞(ams)除作为吞噬细胞和免疫反应的抗原递呈细胞外，也是炎症反应的重要效应细胞，参与ards的发病，经刺激而激活的ams释放il-1、肿瘤坏死因子-α(tnf-α)和il-87等促使pmns在肺趋化和聚集很可能是ali的启动因子。血小板聚集和微栓塞是ards常见病理改变，推测血小板聚集和微栓塞是ards常见病理改变，推测血小板及其产物在ards如病机制中也起着重要作用。近年发现肺毛细血管和肺泡上皮细胞等结构细胞不单是靶细胞，也能参与炎症免疫反应，在ards在次级炎症反应中具有特殊意义。

　　(二)炎症介质释放 炎症细胞激活和释放介质是同炎症反应伴随存在的，密不可分，这里仅为叙述方便而分开讨论。以细菌lps刺激为例，它与巨噬细胞表面受体结合，引起细胞脱落和细胞小器释放众多介质，包括：①脂类介质 如花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子(paf)；②反应性氧代谢物 有超氧阴离子(o2-)、过氧化氢(h2o2)、羟根(oh·)和单体氧(io2)，除h2o2外，对称氧自身虚夸。③肽类物质 如pmns/ams蛋白酶、补体底物、参与凝血与纤溶过程的各种成份、细胞因子，甚至有人将属于黏附分子冢族的整合素也列如此类介质。前些年对前两类介质研究甚多，而近年对肽类介质尤其是炎前细胞因子和黏附分子更为关注，它闪可能是启动和推动ards“炎症瀑布”、细胞趋化、跨膜迁移和聚集、炎症反应和次级介质释放的重要介导物质。

　　(三)肺泡毛细血管损伤和通透性增高 维持和调节毛细血管结构完整性和通透性的成分包括细胞外基质、细胞间连接、细胞骨架以及胞饮运输与细胞底物的相互作用。ards的直接和间接损伤对上述每个环节都可以产生影响。氧自身基、蛋白酶、细胞因子、花生四烯酸代谢产物以及高荷电产物(如中性粒细胞主要阳离子蛋白)等可以通过下列途径改变膜屏障的通透性；⑴裂解基底膜蛋白和(或)细胞粘附因子；⑵改变细胞外系纤维基质网结构；⑶影响细胞骨架的纤丝系统，导致细胞变形和连接撕裂。