认识小儿充血性心力衰竭
【概述】
充血性心力衰竭(congestive heart faiture)是由于心功能减损，虽然发挥代偿能力后，心输出量仍不能满足静息或活动情况下全身组织代谢需要，因而体内有关部位发生血液瘀积，产生一系列的临床症状和体征，是常见的临床综合症。按充血性心力衰竭发病的急缓，可以分为急性充血性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭;根据左右心室发病的先后，可分为左心室衰竭和右心室衰竭;按心力衰竭时血液动力学的改变，可分为低心排量和高心排量心力衰竭。后者如严重或动静脉瘘等，即使心脏功能无明显降低，心输出量正常或相应增加，敢不能满足需要，而出现心力衰竭。临床以慢性低心排量充血性心力衰竭较常见。
【诊断】
1.x线胸片 心影呈普遍性扩大，心搏动减弱。肺纹理增多，叶间胸膜明显，少量胸腔积液，显示肺瘀血。根据各心腔大小及肺血情况可协助病因诊断。小婴儿正常胸腺心脏影可误诊心脏增大，应予注意。
2.心电图检查 可示房室肥厚、复极波及心律的变化，有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。
3.超声心动图检查 对心脏、大血管的解剖结构、血液动力学改变、心功能及包情况情提供精确的资料，有助于病因诊断及地病理生理、心脏收缩及舒张功能的评价。
4.血气分析及ph测定 肺水肿、左心衰竭时出现pao2下降，paco2上升，发生呼吸性酸。严重心衰，组织灌注不良，酸性代谢产物积蓄，可导致代谢性酸中毒。
5.血生化及血糖测定 了解血清钠、钾、氯水平。新生儿可导致心衰。尚可检心肌缺血、肾功能及贫血等情况，有助于判断判断病因及指导治疗。
【治疗措施】
治疗目的的为改善心脏收缩能力及减轻心脏前、后负荷，可采取以下措施。
1.一般治疗 休息可减轻心脏负担，是极重要的治疗措施。应采取各种办法避免烦躁哭闹，解除紧张心情。可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥钠等镇静药，必要时用吗啡0.1～0.2mg/(kg·次)，作皮下注射，最大量不超过10mg。保持半卧位可减轻呼吸困难。应限制盐量，一般每天饮食中的钠量应减至 0.5～1g。给予容易消化及富于营养的食物。宜少量多餐。氧气吸入可视呼吸困难的程度而作决定。应保持大便通畅。并发细菌感染时可使用适当的抗生素。
2.洋地黄类药物
(1)洋地黄的作用 洋地黄和其它类似洋地黄药物是治疗心力衰竭的主要药物。其作用如下：
1)对心脏的作用：洋地黄对充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收缩力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒张末期压力下降，从而静脉充血症状减轻。洋地黄可使在体和离本、正常和衰竭的心脏增加收缩力，其机理尚不完全清楚。有的证据表明洋地黄抑制心肌细胞膜上(na+-k+)-atp酶，造成舒张期na +、k+主动运转减弱，细胞内na+增多k+减少。细胞内na+增多，可促使ca++从肌浆网钙池中释放至肌纤蛋白的ca++增多，从而增加心肌的收缩力。也有不少认为洋地黄只有在中毒量时才能抑制(na+-k+)-atp酶，因此提出两种受体学说：一种受本可与治疗量洋地黄结合，在去极化时促进ca+ +的内流，并使肌浆网钙池中ca++释放，从而增强心肌收缩力;中毒量洋地黄抑制心肌细胞膜上另一受体，即(na+-k+)-atp酶，并认为细胞内k+ 减少，为洋地黄中毒时发生的病理生理基础。
洋地黄的正肌力作用对心肌耗量的影响因心肌功能状态不同而异。对正常的心肌则使总的氧耗量增加。反之，对已衰竭的心肌由于洋地黄的正性肌力作用，使心室舒张末期压降低，心室容积缩小，心肌张力降低，同时常伴有明显拟率减慢。上述作用对降低心肌的氧耗量胜过心肌收缩力增加所致的氧耗量增加，结果净效应仍是使心肌拉耗量显著减少。
2)对周围血管的作用：洋地黄有使正常人周围阻力血管张力增加的趋势，从而导致整个周围阻力增加，使心脏的后负荷加剧，所以正常人服洋地黄固然心脏收缩力增加，但由于后荷亦同时加剧，因而心搏量并不增加甚或下降。与此相反，未经治疗的充血性心力衰竭由于交感神经的张力增加，周围阻力最初是高的，但用洋地黄有效的治疗后，使心力衰竭改善，可能导致周围阻力不变或下降。
对于心功能代偿但是已经增大的心脏，洋地黄的血液动力学效应如何，看法不一致。多数认为这种心脏服用洋地黄后能提高心肌的作功能力，降低心室舒张的舒张末期压下获得同样的心搏作功和心输出量，从而提高心肌的工作效率和增加收缩能的储备，减轻心脏扩大的程度。
3)减慢心率：洋地黄的次要作用是减慢心率，一方面因心肌收缩力加强，使静脉压下降，因而反射性代偿性心动过速消除，使窦性心律减慢;另方面洋地黄作用于心脏传导系统，使房室结不应期延长，传导减慢，因此对心房颤动心室率快的病例，心室率下降明显。
4)利尿：心力衰竭时使用洋地黄可发生利尿作用，其主要原因为心搏量增加，肾血流量增多，肾滤过率增加而产生利尿，另外洋地黄直接作用于亨利襻升支及远球小管，抑制钠的回吸收而产生利尿作用，但洋地黄直接利尿作用是轻微的。
(2)洋地黄类药的制剂及用法：常用的洋地黄类药物可分两大类，即作用缓慢类及迅速类。作用发生的快慢与消失的快慢成正比。常用的缓慢类药物有洋地黄毒甙;快速类有异羟基洋地黄毒甙(地高辛)、毛花洋地黄甙c(西地兰)及毒毛旋花子甙k。
洋地黄毒甙口服后在肠道几乎100%吸收，故口服量与注射相同。口服洋地黄毒甙后26%进入肠-肝循环。半衰期为5～7天。主要是肝内代谢，水解为无强心活性的产物排出体外。每日排泄体存量为15～20%。地高辛口服后约80%经小肠吸收，故注射量应较口服量小，约为口服量为2/3。6.8%进入肠肝循环，半衰期约1.5天。每日排泄体存量的33%。大部分以原形由肾脏排出体外，故肾功能不全者易致中毒。西地兰供静脉注射用，口服吸收不规则，肌注吸收慢，不能达到快速作用的效果，主要由肾脏排泄，半衰期与地市辛一致。毒毛旋花子甙k注射后3～5分钟开始作用，24小时作用完全消失，主要以原形由肾脏排泄。毒毛旋花子甙g较前者作用大，其用量应较小。各类洋地黄制剂的排泄率与体存量呈一定的比例，因此，按每日固定量的办法计算体存量显然不妥当的。
洋地黄正肌力作用与用量呈线性关系，即小剂量洋地黄就可以增加心肌收缩力，随着剂量增加，正肌力作用也增加，直至出现中毒为止。因此，凡使用洋地黄后能达到最好疗效者，即可认为已经洋地黄化。随后每日可给予一定量的药物，以补充每日因代谢排泄所丢失部分，心力衰竭获得基本控制的临床表现为：①心率、呼吸减慢;②肝脏缩小;③尿量增加，浮肿消退或体重减轻;④心脏回缩;⑤食欲、精神好转。
为减少洋地黄中毒的发生，现已趋向将化量调低。并提出采用每日维持量疗法。洋地黄的每日排泄量与体存量是相关的，即体存量多则清除多，体存量小则清除小。首先不给“化量”，而每天给予维持量，经过4～5个半衰期，即可达稳定而高效的血浆浓度，即每日口服量与清除量相等的动态平衡，与先给“化量”再给维持量所能达到的血浆浓度相同。如地高辛的半衰期为1.5天，连续给予维持量6～8天之后，洋地黄毒甙半衰期较长(5～7天)须经1个月左右，即可达到稳定的血浆浓度。但婴幼儿发生衰常急性起病，病情发展快，故对较重的心力衰竭患儿仍先给予洋地黄化，以迅速纠正心衰。在洋地黄化临床取得满意的效果后，改为用每日维持量，以维持稳定的血浆浓度。有证据表明婴儿及儿童对洋地黄的敏感性比成人低，因而按单位体重计算对洋地黄的耐受量比成人大，随着年龄的增大，对洋地黄的敏感性增加，因此，小儿的剂量相对比成人高，其机理不明，但是，新生儿和未成熟儿因肝、肾功能不完善，对洋地黄的敏感必不良风气，易致中毒，故用量想到宜偏小。洋地黄维持量应维持多久须视心力衰竭的原因能否解除而定。病因在短期内即可控制的，往往不需要维持量，或用数日即可停止，如重症并发心力衰竭等。病因一时难于控制及心脏代偿功能差的，就需要长期服用洋地黄维持量，可达数月或数年，如风湿怀并发心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症等即属于此类。随着患者的体重及年龄增长 ，维持量也相应增加。
洋地黄类药物的选择，视病情轻重缓急而定，儿科多用地高辛。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日维持量疗法，口服地高辛，新生儿8～10μg/kg，婴幼儿10～15μg/kg，学龄儿8～10μg/kg，分2次服。病情较重者，口服地高辛首次量为洋地黄化量为1/2，余量分2次，6小时服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水肿、病情危急或昏迷、呕吐不能进食者，可注射作用迅速的洋地黄制剂，1次由静脉注入地高辛化量的1/2，余1/2分2次，每隔4～6 小时1次。如需要维持疗效，可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。近年报道用β-甲基地高辛治疗小儿心衰。该剂口服吸收完全，用药后15分钟起作用， 4小时后血药浓度下降，半衰期2～8小时，作用可维持8天。其他药理作用同地高辛。由于口服吸收完全，半衰期略长，故用量应较地高辛减少1/4～1/5。
(3)洋地黄毒性反应：洋地黄的治疗量与中毒量相近，约为中毒量的60%。心力衰竭越重，心功能越不好，则治疗量与中毒量越接近，故易发生中毒。肝肾功能发生障碍、电解质紊乱、低钾血症、低镁血症、高钙血症、心肌炎、心肌代谢障碍及大量利尿之后，均易发生洋地黄中毒。
洋地黄的毒性反应如下：①胃肠道症状为恶心、呕吐。②心律失常，以Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)、室性及房性过早搏动、非阵发性交界性心动过速、严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见，其他尚有阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞等。③神经系统症状为嗜睡、昏迷及色视等，比较少见。用各种强心甙(如各种洋地黄毒甙及毒毛旋花了甙)时，往往无胃肠道中毒反应，常出现心律失常。用洋地黄前后最好做心电图检查，以便及时发现毒性反应。
应用放射免疫法测定血清中地高辛的浓度可辅助洋地黄中毒的诊断。地高辛口服6小时或静注4小时后，在心肌组织中的含量和血清浓度的
