答鲍北山翁询伊芳郎饮证治始末并商善后之策

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饮证名载《内经》,特经文专论。运气司天在泉,胜复之义,仅启大端。仲圣于金匮玉函中,阐发病机,详辨治法,条分缕析,后世有所遵循,可称幸甚。经云∶水火者,阴阳之征兆也。水为阴,火为阳,足见饮为阴类,致病之由,必其人之元气亏乏,阴盛阳衰,津液凝滞,不能输布,留于胸中,则清者悉变为浊矣。使果真气充足,饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,何患之有;经又云∶阳化气,阴成形。夫气即水也,水即气也。气可化水,水可化气。今则阴翳弥漫,水精凝聚,得无阳衰,气无以化之故乎?人身之阳有三∶一曰膻中之阳。如离照当空,纤云不掩,膻中阳虚,则浊阴上干,窃踞阳位,所谓浊气在上,则生 胀也。一曰肾中之阳。如釜底之火,熟腐水谷,肾中阳虚,则釜底无火。物终不熟。所谓戊癸少化火之机,命阳无蒸变之力也。一曰膀胱之阳,膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。膻中位于膈内,膀胱位于腹内,膀胱气化,则膻中之气得以下行,膀胱阳虚,则气不化,失其通调水道之职矣。童年既无色欲之戕,又鲜情志之扰,其膻中肾命膀胱之阳,从何而亏,饮病从何而起,得无水果生冷所伤之咎与。轩歧于病治之后,尚以谷肉果菜食养尽之,非谓水果不可食也,惟食之有节,无使过之。过则伤矣。童质禀薄,素嗜水果胃阳受伤,致成饮 。夫蔗性寒清胃,诗称大官还有蔗浆寒者此也。旧夏日啖蔗浆,致发宿疾,胸膈支满,漉漉有声,愦然无奈,呕吐冷水,成碗成盆。投以苓桂术甘理中,六君之属,通阳涤饮。服至月余,始得获效。复订温健脾胃丸方,并嘱戒食生冷,冀杜病根。仲秋病复召诊。询知丸药未服,复食梨菱,此则自误,非医咎也。窥其病状,较前加甚,不但呕吐水冷,并且脘中喉口俱冷如冰,食姜不辣,溲色如泔。经云∶中气不足。溲便为变。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。初则胃阳之伤,继及膀胱肾命,一寒至此,诚为可畏。姜椒桂附,屡投不应,思商硫黄丸,大热纯阳,差堪有济,此药吾乡苦无市处,无已,每日方内附子加至五钱,连进十二剂,才见春回 谷。细揣此病,定有窠囊附于膈间,如贼寇根据山傍险,结成巢穴,出没不常。窠囊之说,许叔微论之于前,喻嘉言详之于后。师古而非杜撰。前番势轻,病后只须治脾。此番势重,病后务须治肾。因仿肾气丸方法,令其上紧制服,并嘱水果不可沾唇,即菜蔬性寒之品,均不可食。讵意旁人少所见,多所怪,因见方内附子分两加重,咻为有毒,不可多服,致令药已奏功,反生疑畏。又将所立丸方,付未达不敢尝之例。无如病虽暂愈,其根犹在,交春萌动,一夕吐水半桶。夫水之为物,不盈科不行,积之日久,故复倾囊而出。不明窠囊之因,反诋温药之过。嗟呼。周礼冬至采毒药以供医事,凡攻疾之药,俱是有毒,不独附子为然。但有病病当,彼性攻寒不逮,何暇留连作毒。如兵者,毒物也。然剿贼必须用之。若无故用兵,则受其毒矣。倘用兵以剿贼,剿贼以安民,则不惟不见其毒,而反受其益,故第论用之当不当,不必问其毒不毒。苟用之不当,即无毒亦转为大毒,用之得当,即有毒亦化为无毒。仲圣伤寒方中,如四逆汤,回阳救急,生附俱用一枚,今时种附力薄,况经童便甘草制透,其力更缓,方将虚其无毒以攻疾,何至虑其有毒以伤人乎?试思一月之中,附子服过斤许,设不对证,早已祸起萧墙,何以病后毫无喉痛口疮之恙,安得视为砒鸩,执迷不悟耶。果疑温药非是,盍请他医疗之。医来案称胃寒气痛,药用吴萸丁香,杂以枳朴芦根石斛,仆原素契,不忍缄口,复实告以证属寒凝,饮积且发,经数次吐多胃伤,岂特不可寒凉,即枳朴消耗真气,亦属不合。此次病发,得以势轻,未始非仗从前温药回阳之力。观其吐后即渴,《金匮》饮证条中,以渴者为欲解也。愈期非遥,不药亦可。但窠囊不除,终为后患耳。如言停药,数日即安,谕商善后之策,所云五气朝元丹,仆前原思及此,惟是此番疾作,寒象既已减轻,温药亦应稍损。纯阳刚愎。似可无需,矧窠囊之疾,非迅速可以荡扫。药性过悍,久防增气,且前仅用附子,众咸诋其有毒,今若再进硫黄,更骇听闻,莫若仍从外饮治脾,内饮治肾,不偏不倚,中正和平,禹之治水,行所无事,病去元气不伤,斯为尽善。再按治饮用温,固属无难,要知其病,虽由虚而成,非同全实,可以直行攻消。然亦非同全虚,可以专行温补。酌予温药中少加开导,俾饮邪不至逗留,合乎温而和之之旨。考诸《金匮》云∶心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。心下有支饮,小半夏加茯苓汤主之。原痰饮之作,不外脾胃阳虚,浊阴凝聚。而施治之法,亦不外燥土升阳,驱导饮邪。盖胃寒则痰生,胃暖则痰消,脾湿则饮留,脾燥则饮去。二方虽治支饮,然用之于诸饮,亦无不行。并考许叔微《本事方》,专用苍术一味,疗痰饮之 囊。喻氏《寓意草》中,有华太夫人饵术方法,效验彰彰。圣域贤关,心心相印,外饮治脾,当如是也。金匮又云∶短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。盖治饮虽以升阳燥土为第一义,然从小便去之,尤为先务,苓桂术甘,亦导水利小便之剂也。设其人肾阳不充,则难胜任,故又主之以肾气丸,以桂附加入六味补肾药中,益火之原,蒸暖中焦之阳,使胃利于消,而脾快于运,则饮邪自无伏留之患矣。况方内苓泽原有淡渗水邪之能,亦本温而和之之意,较他温补诸方,相去径庭。奈世无好桂,而种附力复浅薄,虽以枸兔佐之,犹恐不逮。再假斑龙血肉,纯阳温煦奇经,以补玉堂关下之阙。方内减丹皮者,恐其清泻相火故也。内饮治肾,不亦宜乎。

安波按∶可称尽善尽美。

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