石膏

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邹氏云∶石膏体质最重,光明润泽,乃随击即解,纷纷星散,而丝丝纵列,无一缕横陈,故其性主解横溢之热邪,此正石膏解肌之所以然。至其气味辛甘,亦兼具解肌之长;质重而大寒,则不足于发汗。乃别录于杏仁曰解肌,于大戟曰发汗,石膏则以解肌发汗连称。岂以仲圣尝用于发汗耶。不知石膏治伤寒阳明病之自汗,不治太阳病之无汗。若太阳表实而兼阳明热郁,则以麻黄发汗,石膏泄热,无舍麻黄而专用石膏者。白虎汤治无表证之自汗,且戒人以无汗勿与。即后世发表经验之方,亦从无用石膏者,所谓发表不远热也。然则解肌非欤?夫白虎证至表里俱热,虽尚未入血成腑实,而阳明气分之热,已势成连衡,非得辛甘寒解非所以出汗。他如竹叶石膏汤白虎加桂枝汤,非不用于无汗,而其证则非发表之证,学人勿过泥别录可耳。

又王海藏谓石膏发汗,朱丹溪谓石膏出汗,皆以空文附和,未能实申其义。窃思方书石膏主治,如时气肌肉壮热、烦渴、喘逆、中风眩晕、阳毒发斑等证,无一可以发汗而愈者。病之倚重石膏,莫如热疫。余师愚清瘟败毒散,一剂用至六两、八两,而其所着疫证一得,则谆谆以发表致戒。顾松园以白虎汤治汪缵功阳明热证,每剂石膏用至三两,两服热顿减,而遍身冷汗,肢冷发呃。群医哗然,阻勿再进。顾引仲圣热深厥深及喻氏阳证忽变阴厥万中无一之说与辩。勿听。迨投参附回阳之剂,而汗益多,体益冷。复求顾诊。顾仍以前法用石膏三两,而二服后即汗止身温。(见陆定圃冷庐医话)此尤可为石膏解肌不发汗之明证。

要之顾本经中风寒热四字,刘潜江、邹润安皆作两项看,甚是。惟邹以下文∶心下逆气惊喘口干舌焦不能息,为即中风与寒热之候,强为牵合,殊不切当。刘谓∶阳不足而阴有余者,风之虚也;阴不足而阳有余者,风之淫也。兹味之阴有余,正对待阳有余之证,而治其风淫。

讲石膏治中风极真,讲寒热则以五蒸汤内三焦之乍寒乍热用石膏释之,而五蒸汤却不仅恃石膏除寒热也。窃思中风用石膏,如金匮风引汤、古今录验续命汤皆是;寒热用石膏,当以外台石膏一味,治阳邪入里,传为骨蒸,令人先寒后热,渐成羸瘦,有汗而脉长者为切。又白虎加人参汤,治太阳中热汗恶寒身热而渴,亦可为石膏治寒热之据。然此二证,与阳虚之寒,阴虚之热,伤寒有表证之恶寒,皆迥乎不同,未可漫施而不细辨也。

石膏甘淡入胃,辛入肺,体重易碎,亦升亦降,则入三焦。以清肃之寒,涤蒸郁之热,只在三经气分而不入于血,其为胃药非脾药亦由于是。然则腹中坚痛,必苦寒入血如大黄,方克胜任,即枳朴芍药,亦只堪用为臣使,石膏断不能攻坚而止痛。本经腹中坚痛四字,必是后仲圣方石膏麻黄并用,与大黄附子变其性为温药相似。更设多方以增损而轩轾之,觉变幻纷纭,令人目眩。然只认定麻黄散寒发汗,石膏泄热止汗,相为制还相为用。推此以求,何方不可解,何方不可通。大青龙汤,咸以为发汗之猛剂矣。窃谓发汗之猛,当推麻黄汤,不当推大青龙。麻黄汤桂枝杏仁,皆堪为麻黄发汗效力,而无石膏以制麻黄。大青龙麻黄受,则曰脉浮缓,身不疼,但重。中风自较伤寒为轻。身不疼但重,自非但取解表。柯韵伯谓∶大青龙方后之“汗出多者,温粉扑之,一服汗者,停后服,汗多亡阳,遂虚恶风,烦躁不得眠也”宜移列麻黄汤后。盖从温服八合,并汗后烦躁与未汗烦躁悟出,可谓读书得间。诸家震于青龙之名,念有汗多亡阳之戒,遂以麻黄得石膏,譬龙之兴云致雨。其于白虎非驱风之方,小青龙无石膏亦名青龙,越婢麻膏之多如大青龙而不言取汗,皆有所难通,则罔顾也。

然则名大小青龙何哉?盖龙者屈伸飞潜不可方物,能召阳而化阴者也。麻黄能由至阴以达至阳,而性味轻扬,得石膏芍药则屈而入里,得桂枝杏仁则伸而出表,石膏寒重之质,复辛甘津润而解肌,并堪为麻黄策应,故名之曰大青龙。小青龙心下有水气,以石膏寒重而去之,麻黄可任其发矣,而麻黄三两,芍药亦三两,麻黄虽发亦绌,其辛夏诸味,又皆消水下行,盖龙之潜者,故名之曰小青龙。越婢汤之麻黄,亦制于石膏者,而故制之而故多之,则越婢之证使然也。风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,种种皆麻黄证。惟里热之续自汗出,则不能无石膏。有石膏故用麻黄至六两,石膏因有麻黄,故虽无大热而用至半斤。其不以石膏倍麻黄者,化阴尤要于退阳也。或问越婢以汗出用石膏,大青龙以烦躁用石膏(别有说详麻黄),无阳明热邪者,宜不得而用矣。乃伤寒脉浮缓、身不疼但重、乍有轻时,大青龙汤发之。徐洄溪谓∶此条必有误。其信然乎?曰∶此正合青龙屈伸飞潜之义也。尤在泾云∶经谓脉缓者多热,伤寒邪在表则身疼,邪入里则身重。寒已变热而脉缓,经脉不为拘急,故身不疼而但重。而其脉犹浮,则邪气在或进或退之时,故身体有乍重乍轻之候也。不曰主之而曰发之者,谓邪欲入里,而以药发之使从表出也。诠解之精,诸家不及。夫邪欲入里而以药发之,非麻黄得石膏寒重之质,如青龙出而复入,入而复出,何能如是。若视石膏为汗药,麻黄不因石膏而加多(诸家多作此误),则此条真大可疑矣。越婢石膏多于麻黄止二两,即不以龙名,不以汗多示禁。大青龙石膏断不至如鸡子大一块。(别有说详麻黄)且石膏多则不能发汗,又有可证者,麻杏甘膏汤之石膏倍麻黄是也。麻黄四两,虽不及大青龙之六两,而较麻黄汤之三两,尚多一两。即杏仁少于麻黄汤二十枚,而麻黄一两,则非杏仁二十枚可比。此汤何不用于无汗之证,而反用于汗出应止之证,则以石膏制麻黄,更甚于越婢耳。(方解别详麻黄)石膏止阳明热炽之汗,亦止肺经热壅之喘。既有麻黄,原可不加杏仁,因麻黄受制力微,故辅以杏仁解表间余邪。无大热而用石膏至半斤,其义与越婢正同。乃柯氏不察,改汗出而喘无大热,为无汗而喘、大热,反谓前辈因循不改。不知用石膏正为汗出,若无汗而喘,乃麻黄汤证,与此悬绝矣。更证之桂枝二越婢一汤,大青龙谓脉微弱,汗出恶风者,不可服,此云脉微弱此无阳也,不可更汗,岂犹以麻黄发之,石膏寒之。夫不可更汗,必先已发汗,或本有自汗。观其用桂枝汤全方而不去芍药可见。至又加以麻膏,则非与桂枝麻黄各半汤互参不明。按桂枝麻黄各半汤发热恶寒,热多寒少,与此同。而彼如疟状,脉微缓,有邪退欲愈之象;若脉微非缓而恶寒,面反有热色,则以桂枝麻黄各半汤微汗之。此脉微弱而恶寒,阳微之体,亦无自愈之理。桂枝汤所以和阳,协麻黄则散余寒而解表邪,法已备矣。加石膏何为者,为热多耶?乃热多不过较多于寒。若脉非微弱,亦将如桂枝麻黄各半汤之欲愈,而何热之足虑。然则加石膏者,专为阳虚不任麻黄之发,而以石膏制之,化峻厉为和平也。药止七味,皆伤寒重证之选,而各大减其分数,遂为治余邪之妙法。用石膏而不以泄热,如大黄之用以泻心,用以利小便,同一巧也。生姜多于他味者,以能辅桂甘生阳,又为石膏防弊也。

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