气管、支气管异物《急诊医学》
气管支气管异物是耳鼻喉科常见急诊之一，75%发生于2岁以下的儿童，常常因为得不到及时恰当的处理而导致严重后果。
一、病因
异物常见于儿童，因为①小儿的咀嚼功能及喉反射功能不健全，较硬食物未经嚼啐而咽下，容易误吸；②喜欢将小玩具或食物含在口中，在突然惊吓、哭闹和遗失例时，易将口含物及入。
成人发生异物的情况少见，发生于①在睡眠或昏迷时将呕吐物、血淮或假牙吸入气管；②进食过急，说话或精神不集中，易将异物吸入气管；③不良工作习惯，误将含在口内的钉子、针等物吸入；④某些医源性意外。
二、异物种类
分内源性和外源性两类。 内源性异物为牙齿、血液、脓液及分泌物等。外源性异物种类很多，包括植物性异物、运物性异物和矿物性异物等一切从口内误入的异物。
三、异物存在部位
根据国内、外统计资料，异物分布为，56%在总气管，32%在右支气管，12%在左支气管。右支气管异物比左侧多3倍，原因为①总气管隆凸偏左，故右支气管口径较大；②右支气管与气管形成的角度小而且较直；③吸气时，进入右支气管的空气量大。
四、病理
异物被吸入气管支气管后可引起炎症等病理变化，其程度和异物的性质、大小及停留时间有密切关系。植物性异物如花生米、黄豆等，因其含游离脂肪酸，对粘膜刺激性大，易引起弥漫性炎性反应，粘膜充血肿胀，分泌物增多。久之可产生炎性肉芽组织，阻塞呼吸道。大异物或金属异物生锈引起的组织溃烂及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而无刺激性的异物如西瓜子产生阻塞的机会少。异物停留时间越长，产生损害越大。刺激性异物可以并发肺内感染，导致肺炎、支气管扩张、肺脓肿及脓胸等严重并发症。
五、症状
气管支气管异物产生的症状与异物的大小、性质、部位及局部的病理改变有关。可分为以下四期。
（一）异物吸入期 有剧烈咳嗽、憋气。异物较大或卡在声门时可发生窒息。
（二）安静期 异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或仅有轻咳。此期长短不一，与异物性质及感染程度有关。
（三）阻塞期 由于异物刺激和炎症反应，或已堵塞支气管，可出现咳嗽，形成肺不张或肺气肿。
（四）炎症期 轻者有支气管炎、肺炎，重者有肺脓肿和脓胸。患者表现为发烧、咳嗽、胸痛、脓痰多、咯血和呼吸困难。
六、诊断
根据病史、症状、体格检查和X线检查，诊断多无困难。
（一）病史 有异物吸入史及异物吸入后出现呛咳、呕吐、憋气、发绀等症状为诊断的重要依据。
（二）体征 光滑质硬的小异物位于正气管时，随呼吸上下移动可听到拍击声。在咳嗽时更为明显。有时以手指触膜气管上段时也可感觉到冲击。异物位于支气管或其分支时，可产生两种现象：①异物未完全堵塞管腔，吸气时由于管径扩大，一部分气体经过异物与管壁间隙吸到呼吸道下段，呼吸时管径缩小，气体不能排出，因而在异物以下部分形成阻塞性肺气肿。检查除听到出气延长的“咝咝声”外，阻塞一侧或一叶的呼吸音减低，语颤变弱，叩诊呈鼓音。严重者患侧胸部运动受限，呼气时心脏向健侧移位。②异物完全堵塞管腔，空气不能吸入也不能呼出，阻塞部位以下的空气被吸收，则形成阻塞性肺不张。检查可发现异物停留一侧或一叶呼吸音减低，语颤增强，叩音变浊。
（三）X线检查不透射线的异物可立即显现。透射线的异物可根据临床表现做出诊断，如原因不明的肺不张、肺气肿、支气管肺炎及纵隔偏移等。胸透较胸片也有其优点，可动态观察纵隔改变情况。总气管或主支气管异物，吸气时可见纵隔变宽。一侧支气管异物，可见纵隔随呼吸摆动。胸部正、侧位断层有时可发现较小异物，必要时可做CT或超声检查，以帮助诊断。
如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，除需要和肺科医生讨论外，做气管镜检查对明确诊断是必要的。
七、治疗
气管支气管异物的诊断确定后，须立即手术取出异物。
（一）术前准备 异物存留超过2～3天，患有并发症、高烧、全身衰竭者需先收住院，治疗并发症，纠正脱水、水电解质平衡失调。待全身情况好转后再手术。刚做过支气管镜术未能取出异物者，也需先收住院消炎、休息，待气管、支气管粘膜消肿后再手术。根据感染和有无并发症等情况决定术前和术后给予抗生素的时间和剂量。
（二）麻醉方法 因呼吸困难需立即抢救者及幼小婴儿可以在无麻醉下手术。成人的较大儿童可采用1%的卡因粘膜表面麻醉。不能合作者可用全麻。术前应给阿托品、异丙嗪等药物。
（三）手术方法 根据异物性质、时间长短、病人年龄以及有无并发症等采用不同的方法。
1．直接喉镜（或前联合镜）下取异物法 该法是在直接喉镜下，用异物钳钳取异物，或张开异物钳在声门下等待，当患者咳嗽，异物冲击钳子时将异物夹住取出。
2．支气管镜下取异物法 位置较深的异物须用支气管镜伸入到接近异物的部位再钳取。先仔细吸出分泌物，看清异物的位置和方向。异物和支气管壁间的关系。研究夹取异物的最佳方法。通常在吸气时气管腔扩大时钳取。钳取异物时用力要适度。用力过大易将异物夹碎，用力过小易将异物脱落。尤其患侧有肺不张时，异物在总气管脱落易吸入健侧，造成严重缺氧。此时应将支气管镜送入健侧，取出异物。较大异物不能经支气管镜取出者，应将异物靠近支气管镜前端，与支气管镜一同取出。有尖刺的异物如针、图钉等，须将异物尖端夹在支气管镜内或用异物钳夹持尖端取出，以免损伤粘膜。对于较大异物不能从声门取出者，可行气管切开术，异物由切开口处取出。
近年来有作者使用纤维支气管镜取异物，可弥补硬质支气管镜术的一些不足。其优点是①照明亮度高，手术野清晰；②可弯曲，患者痛苦少，可用于年老体弱、颈椎病等颈部不能后伸的患者；③可观察分段支气管以下硬质支气管镜达不到的区域。但因纤维支气管镜吸引管的内径很小，使呼吸道变小，故不适用于小儿。
八、预后
小的异物可以自然咳出。较大异物如不及时治疗后果严重。近年来掌握支气管镜术的医院渐增多，又有防止感染的抗生素等药物，若能早期诊断，绝大多数异物都能在支气管镜下顺利取出。
喉外伤
一、病因
喉外伤多为机械性外伤，由外界的直接暴力引起，如交通事故、体育运动时的意外伤害、工伤事故、战伤、刎颈自杀等。
二、临床表现及诊治。
急性喉外伤分为喉软组织挫伤和喉软骨骨折两大类，其临床表现和治疗方法有所区别。
（一）急性喉软组织挫伤
1．症状主要为喉痛和声音嘶哑。急性喉软组织挫伤为最常见的纯器喉损伤，可以出现浅表的喉粘膜裂口，会厌披裂皱襞、披裂以及声带的血肿。进行直接喉镜检查时要注意双侧声带是否在同一水平及其活动能力，同时要检查披裂软骨的被动活动能力。
2．治疗 此类损伤不需手术修复。可在伤后24h进行理疗或热敷促进血肿的吸收。披裂软骨被动活动受限，双声带在同一水平时一般认为是因为局部大块血肿所致，待血肿消失后披裂运动即可恢复。有环杓关节脱位者声带不在同一水平需在直接喉镜下行关节复位。急性喉软组织挫伤有明显喉阻塞者，需行气管切开术，待血肿消退后拔除气管套管。
（二）急性喉软骨骨折外力撞击喉、喉抵触颈椎时即可发生喉软骨骨折。骨折后喉软骨内面软骨膜、粘膜或外面软骨膜均可破裂，造成粘膜下出血，皮下气肿，软骨膜炎等。
1．症状 喉部疼痛、吞咽痛、咯血、呼吸困难是喉软骨骨折的主要症状。因喉水肿、粘膜下血肿的程度不同而产生不同程度的呼吸困难。检查时可见喉前软组织肿胀、皮肤瘀斑。有喉部软组织内出血和气肿时，颈部粗大。
甲状软骨骨折时甲状软骨上切迹消失，环状软骨骨折时环状软骨弓消失，触诊可发现有软骨磨擦音。环状软骨与气管间断裂则有皮下气肿和咯血。间接喉镜或纤维喉镜检查可见有喉粘膜裂伤、粘膜水肿、粘膜下血肿。检查时应注意双声带运动能力及是否在同一水平、有无暴露的软骨等情况。根据病情需要还可摄胸片、颈椎片、喉体层片、颈软组织片、食管造影、喉部CT扫描等。在检查患者时要注意患者的意识状态，感觉、运动神经的状况，以便及早发现并治疗喉外伤时合并其他器官的严重外伤。
2．并发症 喉软骨骨折，急性期可并发局部感染、皮下气肿、大出血（损伤大血管时）等并发症。喉软骨骨折后期喉部可发生狭窄或形成喉蹼，声带固定或麻痹，造成声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难等病症。
3．治疗 患者有联合外伤时，应先处理中枢神经系统损伤（如昏迷）、脊柱骨折、气胸、内脏破裂或腹腔内大出身等严重外伤，然后再处理喉外伤。
喉软骨骨折有急性喉阻塞或喉内出血者，应及时做低位横切口气管切开术，可在局部麻醉下进行，通常切开第3和第4气管环。
喉软骨骨折应在外伤后4周进行手术治疗，根据喉软骨肌折部位的不同采用不同的手术方法。按急性声门上损伤、声门损伤、贯通声门损伤（包括声门上、声门、声门下），声门下损伤（包括环状软骨骨折、有或无气管横断伤），将其治疗方法分别叙述如下。
（1）急性声门上损伤：声门上损伤包括甲状软骨板上半部骨折和会厌损伤（图96-1）。有急性喉阻塞者首先行常规气管切开术，然后行前连合直接喉镜检查，注意喉水肿和喉及下咽粘膜裂伤的情况。手术包括缝合粘膜裂口并切除会厌及会厌谿之血肿组织，颈前在舌骨水平做横切口，剪断舌骨后，给行切开甲舌膜进入咽腔（图96-2）。切除会厌，会厌根部血肿组织及双侧假声带（图96-3）。用丝线缝合喉粘膜，尽量对合复位骨折的甲状软骨板，并用丝线缝合甲状软骨外板软骨膜，再缝合甲舌膜（图96-4）。逐层缝合切口。术后48h经鼻咽置入下咽部一条吸引引流管，持续引流。待喉部手术后反应消退，可试行堵管，呼吸道通畅即可拔除气管套管。
图96-1 声门上损伤
图96-2 声门上损伤手术方法 剪断舌骨，纵行切开甲舌膜。
（2）急性声门损伤：急性声门损伤表现甲状软骨骨折和声带粘膜裂伤（图96-5、6）。需在局麻下行常规气管切开术。直接喉镜的检查可进一步明确喉粘膜破裂的部位及程度，声门损伤检查可见声带及前连合粘膜裂口及肿胀。
图96-3 切除会厌根部血肿
图96-4 缝合软骨外板软骨膜及甲舌膜
图96-5 甲状软骨骨折
图96-6 声带粘膜裂伤
4．手术方法 基底在舌骨水平的弧形切口，皮瓣包括颈阔肌被翻转向上。常规甲状软骨正中垂直裂开术。3-0线缝合声带粘膜裂口后，褥式缝合声带及室带使其与同侧甲状软骨板靠拢（图96-7）。对合复位骨折的甲状软骨板并用丝线缝合甲状软骨外板软骨膜。自甲状软骨板裂开术正中切口处，放入钽片，使其位于双声带前端之间前连合处，分开双侧声带，防止喉蹼形成，用钢丝将钽片固定在甲状软骨板上，缝合甲状软骨板正中切口处之外板软骨膜（图96-8）。逐层缝合切口。
图96-7 声门损伤手术方法
图96-8 甲状软骨板中置钽片
5．术后处理 ①常规气管切开术后护理；②选用适当抗生素全身应用；③术后7天切口愈合则拆除皮肤缝线；④拆除缝线后可试行堵管，无呼吸困难即可拔除气管套管；⑤术后3周切开皮肤及颈前筋膜，取出钽片。待切口愈合后可出院。
声门损伤经治疗后患者可能有不同程度的声音嘶哑。如处理不当可能发生喉蹼形成，喉狭窄，除管困难等。
（三）急性贯通喉损伤（包括声门上、声门、声门下损伤）
1．症状急性贯通喉损伤多表现有典型的急性喉阻塞、皮下气肿、甲状软骨变形、声带裂伤及喉软骨暴露于粘膜外等。采用喉裂开置入喉扩张模治疗急性贯通喉损伤。
2．手术适应证 凡喉粘膜裂伤（图96-9），喉软骨骨折较严重者都应行喉裂开置入喉扩张模进行治疗。
图96-9 喉粘膜裂伤
3．并发症 急性贯通喉损伤急性期的并发症有感染、皮下气肿以及气管切开术所有的一切并发症。后期则有喉蹼形成、喉狭窄、声带固定、声带麻痹、扩张模脱落、移位、阻塞，出血等，还可有发音、呼吸、吞咽等功能障碍。
4．手术方法 ①颈部低位横切口行常规气管切开术（图96-10）。②常规喉裂开术（图96-11）。直视下仔细缝合喉粘膜裂口（96-12）。置入事先准备好的喉扩张模（牙模胶或硅橡胶制成）放入喉腔，扩张模下界在环状软骨水平，上界在室带水平即可，用金属线固定此扩张模。金属线穿过甲状软骨板和皮肤后，用钮扣固定在颈部皮肤表面（图96-13）。尽量对合复位甲状软骨板，并缝合甲状软骨板外软骨膜，逐层缝合切口（图96-14）。③手术后使用强有力的抗生素控制感染。按气管切开术后护理。④6～12周后直接喉镜下取出喉扩张模。⑤取模后试行堵管，无呼吸困难后可拔除气管套管。
图96-10 颈部低位横切口气管切开
图96-11 喉裂开术
图96-12 直视下缝合喉粘膜裂口
图96-13 置入扩张模并固定之
图96-14 逐层缝合
图96-15 环状软骨骨折
（四）急性声门下损伤
1．症状 急性声门下喉损伤为环状软骨骨折（图96-15），或有或无贯穿喉损伤。如果发现有环状软骨与气管间断裂也可按声门下损伤处理。
2．手术适应证 单独环状软骨骨折，环状软骨骨折同时并有贯通喉损伤，环状软骨骨折并有气管损伤（包括环状软骨和气管环间横断伤）都为此手术适应证。
3．并发症 感染、气管切开术可触发的并发症，扩张模引起感染，扩张模被挤出，阻塞气管或出血等。后期亦有声带麻痹、声门下狭窄、除管困难等并发症发生之可能。
图96-16 喉正中裂口术
图96-17 内置扩张模示意图
4．手术方法 ①低位颈部横切口，皮瓣包括颈阔肌。②低位气管切开术，切开第6～7气管环，置入气管套管。③喉正中裂开术，同时切开气管环1～3环（图96-16）。④修复喉粘膜裂伤。⑤置入硅橡胶或牙模脑扩张模，扩张模上界平室带水平，下界在第2气管环水平，经皮肤甲状软骨穿过金属线固定扩张模，皮肤处将金属线固定在钮挰上，钮扣用酒精棉球覆盖（图96-17）。⑥尽量使骨折的环状软骨、甲状软骨复位并缝合软骨膜。缝合第1～3气管环。⑦逐层缝合软骨膜，皮下组织，皮肤，关闭切口，无菌包扎。⑧术后6～12周于直接喉镜下去除喉扩张模。⑨取出扩张模后试行堵管，无呼吸困难即可拔管。