眼眶及其周围感染《急诊医学》
第一节 海绵窦血栓性静脉炎
海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，自抗生素应用以来，减低了病死率。
一、解剖病理
海绵窦并非单纯的静脉通道，它由小梁结构组成，外被硬脑膜所包围。在其中有大动脉、互相吻合的静脉，因而血液运行、引流略为困难。它接受来自眼静脉的大部分回流血液，在其后端则与颈静脉丛、岩窦及翼状丛相连。由于面部（包括眼部及鼻部）静脉无静脉瓣，因而任何感染或病菌都可经过静脉回流停留在海绵窦，使血流缓行，有时被感染的凝块入海绵窦后，引起弯弯曲曲静脉内皮细胞的水肿，因而形成载有链球菌或金黄色葡萄球菌的血栓。
二、病因
常见为①面部、口唇、头部、眼界、咽喉等组织的疖肿经血运转移而来；②由眼眶峰窝织炎向后伸延至海绵窦；③其他组织的感染如乳突炎、副鼻窦炎经过侧窦或血运至海绵窦。
三、临床表现
发病急骤，病情凶险：①病变开始为单侧，前额剧烈头痛，三叉神经分布区域痛觉过敏；②眼界水肿，结膜充血水肿，眶内浸润，脓肿形成；③鼻根部静脉充血发红；④眼球很快地向前突出，转动时无疼痛；⑤第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹，眼球活动受限，甚或固定，瞳孔反射消失；⑥眼底检查见视网膜静脉扩张充血，视神经乳头水肿；⑦视力减退乃至失明；⑧病变迅速累及双侧眼眶部水肿、浸润等等；⑨全身有中毒症状，如体温升高，脉快，白细胞增多；⑩如向颅内延伸，则有脑膜炎，严重的头痛，颈强直，Kernig征（+），脑脊液检查白细胞增多，大脑或小脑可形成脓肿；如果脓性因栓流入颈静脉，可引起肺栓塞、胸痛、肺炎或胸膜炎。
四、诊断
诊断依据①全身性严重中毒症状；②双侧性超乎寻常的眼球突出，眼界、结膜充血、水肿。早期出现第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹，眼底有视网膜静脉充血及视盘水肿等；③有颅内脑膜刺激症状；④脑脊液内白细胞增多，培养时有链球菌或金黄色葡萄球菌。
鉴别诊断主要为眼眶蜂窝织炎：瞳孔反向正常，无视盘水肿，疼痛剧烈。
五、治疗
一旦诊断明确，迅速静脉大量应用甲氧苯青霉素、青霉素G，庆大霉素，必要时头孢菌素Ⅰ号。同时合并磺胺制剂。口服强的松。并与神经内科医师或内科医师密切联系，注视病情。经过积极治疗。绝大多数病人被挽救并保持一定的视力。
眼部滴用0.25%氯霉素肯药水或0.3%庆大霉素眼药水。并用湿房保护双侧眼球。
第二节 急性眼眶蜂窝织炎
急性眶蜂窝组合炎是眼眶软组织的急性感染，是一种严重的眼眶疾患，如果诊断不及时或未能得到积极和合理的治疗，视力将减退或失明，甚至危及生命。
一 、病因
（一）外因性
1．外因性 凡眼眶周围的穿通伤伤及眼眶的眶隔，污染的异物，眼周围皮肤表面或结膜囊内的致病菌，或变异的正常菌丛，可随伤口进入眼眶软组织而发生急性感染性炎症。炎症常发生在外伤后48～72h。如有异物进入，有时在外伤后数月才出现感染性炎症。
2．手术后眼部手术后，如眼眶肿瘤切除术、视网膜脱离复位术、斜视矫正术均可引起眼眶蜂窝织炎。手术过程中，病人结膜囊内或皮肤表面的细菌、消毒不严密的手术器械、冲洗的液体、缝线或其他异物甚至手术室的污染空气都可成为术后眶蜂窝织炎的病因。手术的感染常发生在术后第2或第3天。
（二）内因性 ①最常见和最严重的眶蜂窝织炎是继发于副鼻窦炎，失明严重的并发症常为其后果；②全身菌血症、败血症及急性传染病如猩红热、流感等；③海绵窦血栓性静脉炎伸延至眼眶；④眶壁感染，骨膜下脓肿溃破骨膜进入眼眶内软组织；⑤眼界或面部疖肿或丹毒感染、上巩膜炎、泪囊炎等经过血运转移至眼眶内。
二、临床表现
1．眼部症状 ①眼球呈轴性突出，突出程度随炎症轻重而不同，严重者眼球突出类似眼球脱位；②眼界肿胀，质硬如木，皮下静脉扩张，眼界皮肤发红；③结膜水肿，严重时，结膜可以突出于睑裂外。结膜如长期被暴露可以干燥或有继发感染；④眼球活动受限甚至固定，活动时，眼球疼痛剧烈，瞳孔反射良好；⑤眼部有剧烈疼痛和触痛。
三、解剖、病理
眼眶组织内有眶筋膜，眶筋膜与眼眶缘部的骨膜于上下眼眶内外侧部相连接并相互地附着，因而眼眶自然地形成一个密闭的盒子。一旦有炎症，炎症局限在眼眶肌锥软组织内。炎症可波及静脉，引起血栓性静脉炎，球后和肌锥内压力增高。在感染的早期，眶内组织便有广泛性坏死，而这些中毒的作用又可影响眼部动脉、视神经，导致视神经萎缩及失明，随炎症的发展，脓肿形成，脓肿可自皮肤面或结膜囊内破溃。脓肿还可向后通过眶上裂、视神经孔或坏死的眶顶侵入颅内。
四、并发症
（一）角膜受累 因眼球突出，角膜暴露，易发生暴露性角膜炎，并可发展为角膜溃疡，穿孔，失明。
（二）眼界坏疽 严重者，眼界发生坏疽，并有腐肉蜕落。
（三）视神经病变 因眶压增高，视神经受压，视网膜中央静脉及其供养的血管均被挤压，因而视神经乳头可以水肿。如果炎症浸润至视神经鞘膜及视神经实质，可以同时发生视神经炎。视神经实质内可以有局灶性脓肿及坏死，视神经很快出现萎缩，视力减退乃至失明。
（四）视网膜病变 因视网膜中央血管受累，视网膜有出血、视网膜静脉阻塞或视网膜动脉阻塞，或渗出性视网膜脱离。
（五）巩膜、脉络膜炎等 炎症可波及巩膜、脉络膜及视网膜等组织，可有急性局灶性坏死。
（六）海绵窦血栓性静脉炎 炎症向后伸延至海绵窦，形成海绵窦血栓性静脉炎或导致脑膜炎或脓肿而死亡。
（七）全身感染 炎症可经过血运发生毒血症或脓血症。
五、诊断
诊断依据①病史、眼部症状和体征；②X光摄片除外副鼻窦炎；③请耳鼻喉科医师会诊除外鼻窦炎；④取结膜囊分泌物或皮肤溃破或结膜囊破溃处的分泌物作涂片，以Gram染色检查，同时作细菌培养；⑤取鼻咽道分泌物作细菌培养及涂片检查。
六、鉴别诊断
（一）海绵窦血栓性静脉炎见海绵窦血栓性静脉炎章节。
（二）球筋膜炎发病快，双侧居多。炎症开始局限于一条眼外肌的肌腱处，运动受限。眼球突出，结膜水肿。如为化脓性者，则在下直肌下缘的球结膜下有黄色积脓区。
（三）眶骨髓炎 其症状和经过与其他急性眶尖端综合征相似。瞳孔散大，对光及聚合反射消失，眼球活动受限。上睑下垂，角膜知觉消失。
七、治疗
（一）抗感染 如涂片发现革兰阳性球菌，首先选用静脉应用Methicillin（甲氧苯青霉素，又称新青Ⅰ）200mg/(kg.d)（每2～4h一次）或青霉素200～400000u/(kg.d)(分为每日4次注入)。如涂片为革兰阴性球菌则静脉应用庆大霉素。如涂片未发现细菌，则静脉应用新青Ⅰ、青霉素G及庆大霉素。如患者为5岁以下的儿童应该联合应用氨苄青霉素（Am-picillin）及新青Ⅰ。如无条件涂片，应用新青Ⅰ，青霉素G及庆大霉素。同时可用大量磺胺制剂，或广谱抗菌药物如氟哌酸，口服，每日3～4次，每次0.2g，氟哌酸眼液滴眼，每日6次。
（二）一般支持及时对症处理 卧床休息，多饮水。局部热敷以使炎应局限。
（三）切开引流 如业已化脓，应在脓点处或最突起部位切开引流，如果为探查切开，应在眉下沿眶上缘内1/3处（相当于滑车部位）或泪腺窝处作切口，深入眶内。
（四）局部用药 眼球局部点用抗生素如0.25%氯霉素及0.3%庆大霉素，必要时用湿盒或温房保护眼球和角膜。
八、预后
虽然大量应用抗生素及磺胺制剂以减轻其后遗症，但严重的并发症仍有发生。如无并发症，视力的预后是好的。
第三节 眶上裂综合征
一、解剖
眶上裂位于眼眶视神经的外侧，在眶上壁与眶外壁的交界处，由蝶骨大小翼组成。由此使中颅窝与眼眶相沟通。眶上裂的后端与眶下裂相汇合。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经的眼支、眼上静脉、脑膜中动脉的眶支和交感神经等穿过此裂。凡肯眶内或眶内有病变累及此眶上裂便可出现眶上裂综合征。
二、病因
至今不完全了解。但有下列各种原因。
（1）眶内非特殊性炎症波及眶上裂或炎性的肉芽肿组织压迫眶上裂。继发于眼外肌手术或副鼻窦炎症的眼眶软组织炎波及至眶上裂脑膜、海绵窦，中枢神经系统的感染波及至眶上裂。
（2）眼内或颅内肿瘤波及眶上裂，如错钩瘤。
（2）外伤性颧骨骨折、水肿和出血压迫眶上裂。
三、临床表现
（一）炎症表现 病人主诉眼眶受累区域疼痛，随即出现复视及不同程度的上睑下垂。眼球转动时感觉球后疼痛、眼球轻度突出。有时全身乏力或有低热。
（二）脑神经受累表现 检查发现第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼支等麻痹，在临床上表现为眼外肌和眼内肌部分或完全麻痹，上睑部分或完全下垂，角膜知觉消失，上睑及前额皮肤知觉减退或消失。
（三）眼底表现眼底检查视神经乳头可以正常或充血，视网膜静脉充血。
四、诊断
诊断依据①眼眶X光摄片注意眶上裂有无变狭或硬化或破坏；②B超检查，必要时CT检查除外眶上裂处有眶内占位性病变；③请耳鼻喉医师会诊除外副鼻窦炎；④根据临床表现及病史。
五、鉴别诊断
其他疼痛性眼肌麻痹而有类似眶上裂综合征表现疾病，如转移性眶内肿瘤，广泛性鼻部肿物，全身性血管炎必须除外，根据X光摄片及血化等检查可以鉴别诊断。
六、治疗
（一）手术 如为肿瘤应根据眶内或颅内的位置、大小等具体病情决定手术与否。
（二）抗感染 如无占位性病变应考虑为炎症，查病灶，找病因。如查出病因应按病因治疗同时可用青霉素、庆大霉素及磺胺制剂。
（三）激素 口服强的松。
第四节 眶尖端综合征
眶顶为由颅内进入眼球的神经和血管的通道。又是眼外肌和眼提上睑肌的起点。在眶顶部有眶上裂、眶下裂及视神经孔。
任何病变波及至眶顶部，便可出现眶尖端综合征。
一、病因
凡颅部及眶部外伤有颅骨或眶骨骨折伤及眶上裂、视神经孔，眶内肿瘤、眶内外伤或手术后的出血、血肿，或各种炎症如骨膜炎、血管周围炎等波及眶上裂及视神经孔，伤及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经的眼支者，均为其病因。
二、临床表现
临床表现除与眶上裂综合征相同外，因视神经被累及，因而还有视力障碍，视力可以减退或黑蒙。
三、诊断
根据病史及临床表现、X光摄片、B超及CT检查可作出诊断。
四、治疗
按照不同的病因，进行不同的治疗。凡属炎症者，视病情轻重。可服用大剂量或中等剂量的强的松，效果较好。还可辅助应用抗生素如青霉素、新青Ⅰ，以及磺胺制剂。
（费佩芬）
参考文献
[1]Ferguson E,C,III:Deep wooden foreign bodies of the orbit:A report of two cases.Trans Am Acad Ophthalmol Otolarygol 1970; 74:778
[2]Von Noorden G.K.:Orbital Cellulitis following extraocular muscle surgery Am JOphthalmol 1972;74:627
[3]Louis A Wilson:External disease of the Eye Hagerstown,Maryland,New York,SanFrancisco,London,Harper & Row Publishers Meaical Department 1979
[4]Ira Snow Jones,Frederick A Jakobiec:Disease of theOrbit,Hagerstown,Maryland,New York,San Francisco,London,Harper&Row,Publishers Mepartment Department 1979
[5] 刘家琦、李风鸣、实用眼科学。人民卫生出版社，445，1984
[6]Daniel Vaughan,Tayler Asbury:General Ophthalmology Lange Medical PublicationsLos Altos,California 11th ed 1986
[7]Koornneef L:Orbital septa:Anatomy and function Oplthalmol.1979;86:876
[8]Krohel GB.Krauss HR,Winnick J:Orbital abscess:Presentation,diagnosis,therapyand scquelae.Ophthalmology.1982;89:492