急性脑血管病的诊断和内科处理《急诊医学》
急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中或中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。根据1981年我国脑血管疾病分类（草案），参考1970年世界卫生组织的分类，本病大致可分为：出血性脑血管病、缺血性脑血管病、高血压脑病、颅内血管畸形和颅内动脉瘤、脑动脑炎、脑动脉硬化症等。急性出血性脑血管病主要包括脑出血、蛛网膜下腔出血和外伤性颅内出血；急性缺血性脑血管病主要包括短暂性脑缺血发作和由于脑血栓形成和脑栓塞所引起的脑梗死。
急诊医师对这组病人的诊断要求，首先应当明确是否为急性脑血管病，要与能引起意识障碍以及脑功能异常的其他疾病相鉴别。其次要鉴别急性脑血管病是出血性的还是缺血性的。如已确定是出血性脑血管病，就应当进一步明确是脑出血还是蛛网膜下腔出血；同样，如已确定是缺血性脑血管病，就应当进一步明确是短暂性脑缺血发作，还是因脑血栓形成或脑栓塞所引起的脑梗死。再次要严密观察病情的变化，迅速判断病情的趋势，及时给予或调整治疗措施，以降低病死率，减少病残率。
第一节 急性脑血管病的诊断
根据详细病史和快而准确的体格检查与神经系统检查，在临床鉴别有困难时，还需要作辅助检查，如脑脊液检查、头颅CT扫描和脑血管造影等（见表60－1）。
一、脑出血的诊断要点
①多发生于45～60岁的病人，94.9％病人有高血压史；②多半在活动中或情绪激动时发病；③起病急、进展快、常以分钟计，2h内达高峰；④刚发病时常有头痛、呕吐，据统计50％～70％病人有呕吐，是判断意识障碍病人有无颅内压增高的重要标志；⑤意识障碍占80％～90％，程度不等，意识障碍越深，预后越差；⑥抽搐约占18％，二便失禁也不少见；⑦可合并眼底视网膜新鲜出血；⑧腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高者约56％，血性脑脊液占89％；⑨头颅CT扫描检查，早期就可显示出血灶的高密度区以及脑室的占位效应，对确诊的帮助很大，但迟至两周后检查，出血灶可能吸收成低密度区，与脑梗死难以鉴别。
表60－1急性脑血管病的鉴别诊断
出血性脑血管病 缺血性脑血管病
脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞
常见病因
发病年龄
起病形式
诱 因
头 痛
呕 吐
昏 迷
偏 瘫
高血压
心脏病
压力
脑脊液
性质
头颅CT扫描
病死率 高血压病
45～60岁
急（以min计）
多在体力活动、情绪波动时发病
常有
多见
多见
有
可有
有
可有
可有冠心病
增高
血性
病灶呈高密度区
高 先天性动脉瘤或脑血管畸形
青、中年
急（以min计）
同左
剧烈
多见
可有
无
明显
无
无
无
增高
血性
可正常
再出血病死率高 动脉粥样硬化
65岁以上
较慢（以h、d计）
多在休息、睡眠血流缓慢时发病
不常见
无
常无
有
无
可有
常有
可有冠心病
正常
正常
病灶呈低密度区
较低 各种类型的心脏病，以风湿性为多见
35～45岁
急骤（以s计）
多在心律转换时发病
无
可有
可有
有
无
无
无
有
可增高
正常
同左
较低
二、脑出血的定位诊断
很重要，如能及早确定出血部位，可采取较积极的治疗措施，如手术治疗等，有时可能挽救病人生命，获得较好的效果。按经典的描述，不同部位的脑出血其临床表现不同。
（一）内囊出血约占全部脑出血的80％左右。主要表现为出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲三偏征。如出血发生在优势半球，则常伴有失语症。如有眼球凝视麻痹，则常注视出血灶（偏瘫对侧）。
（二）小脑出血约占全部脑出血的10％左右。常以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状，昏迷多见。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调，但偏瘫和偏身感觉障碍不明显，有时伴有脑干或脑神经症状。
（三）桥脑出血约占全部脑出血的10％左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈针尖大小，对光反应迟钝。四肢瘫痪和双侧面神经麻痹。有时出现高热，呼吸不规则。
（四）脑室出血原发性者少见，约占1％左右。绝大多数是由内囊、基底节区出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致。发病后多半陷入深昏迷，出现去大脑强直发作，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，血压不稳，脉搏无力。
经典描述桥脑出血和脑室出血的病死率几乎是100％。近年来，由于头颅CT扫描的逐步开展，发现桥脑出血和脑室出血也有较轻病例，经及时抢救和治疗能很好地恢复，因而对预后的估计不是非常悲观了。
三、蛛网膜下腔出血的诊断要点
①既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史；②诱因可有可无，起病突然；③突然出现剧烈头痛、呕吐。如为后枕及颈项部头痛伴腰痛者更典型，意识障碍约占1/2病例；④检查主要发现是脑膜刺激征，神经系统局灶性体征不明显，有时可出现轻偏瘫或双侧锥体束征；⑤眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶；⑥腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高，血性脑脊液均匀一致；⑦头颅CT扫描检查常无特殊发现，因血液混入脑脊液内成为等密度液体；⑧如临床上怀疑蛛网膜下腔出血系因颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形所致，则应及早作脑血管造影，原则是越早越好，以便考虑手术治疗和避免再出血。
颅内动脉瘤多数位于颅底Willis动脉环上，较常见的位于后交通动脉上（约占4.6％），常有第Ⅲ脑神经麻痹；位于前交通动脉上的动脉瘤（10.4％）可引起额叶功能障碍；大脑中动脉的动脉瘤（25.9％）常伴有偏瘫和失语；而颈内动脉的动脉瘤（26.3％）则通常无何症状。脑血管畸形的发病频度亚洲国家较欧美为高，管径细于3mm者也较多，位于脑穹窿面的脑血管畸形可致抽搐，而深入脑沟内部的会引起偏瘫。
四、脑血栓形成的诊断要点
①多发生于65岁以上的老年人；②既往有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作史；③多在睡眠或休息时起病，典型症状是入睡时一切如常，晨起时半身无力；④病情缓慢进展，以小时或天计，症状常持续加重或呈阶梯状加重；⑤症状以偏瘫，偏身麻木和失语为主，意识障碍较少见；⑥常合并冠心病、高血压病（50％）、糖尿病（30％）、高脂血症等；⑦脑脊液检查压力不高，常规和生化检查正常；⑧头颅CT扫描检查可发现低密度的梗死区，大面积梗死可伴有脑水肿和占位效应，但病发后24h内出现频度仅50％左右，48h内约75％，72h内约92％，因此判断时要注意时间；⑨老年病人反覆发作脑部、肢体或其他脏器的多发性梗死灶者，除了脑动脉硬化的因素外，还需考虑肿瘤并发无菌性浆液性多发性梗死的可能性；⑩年轻人出现急性缺血性脑血管病者，应考虑脑动脉炎、无脉症、颅底异常血管网症（Moya-Moya病）、心房内粘液瘤、口服避孕药等可能性，必要时需作心动超声检查和脑血管造影。
五、脑栓塞的诊断要点
①起病急骤，以秒计；②既往有各种类型的心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特发性房颤造成脑栓塞占2.7％；③昏迷约占33％，抽搐高达25％，偏瘫常较完全；④有时可发现其他内脏或肢体的栓塞；⑤脑脊液检查压力正常或略高，常规检查可能有红细胞，说明有栓塞性出血的可能性；⑥头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显；有时在低密度区中有高密度灶存在，说明有栓塞性出血；有时可见多个低密度区，说明有多发性脑栓塞。
六、短暂性脑缺血发作的诊断要点
一般突然发病，出现一过性失明、偏瘫、失语、构音不清、眩晕、共济失调、吞咽困难等，发作可持续数分至数小时，但应于24h内完全恢复正常。本病多数因脑动脉硬化、微栓塞所致，常反覆发作。
七、脑内不同部位血管病变的诊断要点
（一）大脑中动脉综合征 临床上偏瘫的分布，颜面和上肢较下肢为重，优势半球的损害常有失语，偏身感觉障碍也以颜面和上肢为重，有同向偏盲，眼球凝视麻痹时，眼球注视病灶侧。
（二）大脑前动脉综合征 偏瘫的分布，下肢较颜面和上肢为重，偏身感觉障碍也以下肢为重，出现力握和吸吮反射，尿失禁，病侧肢体可有失用症。
（三）大脑后动脉综合征 常以同向偏盲作为唯一的症状，偏瘫不明显，可有偏身感觉轻度减退。
（四）脑干动脉综合征 以小脑后下动脉闭塞引起的延髓外侧综合征为最多见，表现为病灶同侧的颜面感觉减退和Horner征，同侧肢体共济失调，病灶对侧痛、触觉减退或消失，声音嘶哑和吞咽困难。
比较少见的还有由中脑的大脑脚底部血液循环障碍而引起的Weber综合征，表现为病灶同侧的动眼神经麻痹（眼球向内、上、下活动不能，上睑下垂，瞳孔散大），病灶对侧的偏瘫。
桥脑下部的血液循环障碍可引起Foville综合征，表现为病灶同侧的外展神经和周围性面神经麻痹。有时还伴有向病灶侧的凝视麻痹，而病灶对侧有偏瘫和偏身感觉障碍。
第二节 急性脑血管病的内科处理
急性脑血管病的处理分为一般处理和特殊治疗两大类。
一、一般处理
（一）绝对卧床休息 尽量少搬动病人。一旦发现病人，应当立即在小心、谨慎的护送下，尽早送到医院诊治。
出血性脑血管病的急性期，原则上以就地抢救为宜，对脑出血病人来说固然重要，对蛛网膜下腔出血病人尚不满6周者更加重要，搬动前者很可能导致出血破入脑室，后者则可能引发再出血而死亡。
病人如烦躁不安，可用安定类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察。千万不能用抑制呼吸的鸦片类药物，在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止。
（二）保持心、肺功能 是抢救急性脑血管病的重要措施。一定要清除病人口腔和鼻腔中的粘液、呕吐物等，用吸引器吸引干净。如发现病人通气功能欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管，加压给氧，或考虑作气管切开术，使用人工呼吸器。这是避免脑组织因缺氧而遭到进一步损害的关键。
心功能要维持稳定，最好作心电监护，以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心律变化。血压切忌波动，要保持稳定。
（三）注意营养状况，保持水和电解质的平衡 急性脑血管病在刚发病的48h内，不论是出血性还是缺血性的都有程度不等的脑水肿，如病人意识障碍、呕吐频频，则可暂禁食，以免发生吸入性肺炎。
48h后，可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主，每天热量在5023～6278kJ（1200～1500kcal）左右。维生素B和C可溶解在水中喂入。液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者，则液体量可限制在1500ml/d。
在急性期，病人应有出入量的记录，以便及时调整液体量。每天应监测病人的水、电解质平衡。
（四）加强护理工作 防止并发症。
（五）预防继发性感染 肺炎、泌尿系感染和褥疮是急性脑血管病最常见的继发性感染和并发症。
二、特殊治疗
（一）急性出血性脑血管病的内科治疗
1.降低颅压 是治疗急性出血性脑血管病的关键，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。目前最常用的是高渗脱水剂、利尿剂和肾上腺皮质激素。
高渗脱水剂以20％甘露醇为最常用，通常以250ml快速静脉滴注，每6h一次。药物输入后10～15min，颅压开始下降，1h后达最低水平，持续4～6h左右。反跳现象较轻。颅压能降低46％～55％。有轻度贮钾排钠作用，个别病人可出现血尿，但停药后即好转。山梨醇的疗效与甘露醇相似，但降颅压作用较弱。50％葡萄糖60ml静注，每6h一次，也有降颅压作用。然因葡萄糖参与体内代谢过程，可为细胞利用，故反跳作用较强，现主要用作两次输甘露醇期间的辅助治疗。
利尿剂如速尿或利尿酸钠等，也常用以降颅压，特别是伴有心力衰竭的病人，效果较好。副作用是易引起电解质紊乱，应注意纠正。
2.调整血压 有利于出血部位血小板凝聚止血。现在多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低。在高血压脑病时也应注意此点。常用25％硫酸镁10ml，深部肌注。
3.止血药对脑出血一般认为无效，但对蛛网膜下腔出血则对止血有一定的帮助。常用6-氨基已酸6～12g、静滴1日1次，或对羧基苄胺0.2～0.4g，静滴1日1次。
4.止痛药 只用于头痛剧烈的蛛网膜下腔出血病人，以免头痛、烦躁不安而导致再出血，如和氯丙嗪类宁静药同用，可产生协同作用，效果较好。脑出血病人服止痛药和宁静药可能会加重意识障碍，影响病情观察，通常不用。
5.钙拮抗剂 蛛网膜下腔出血后4～12天内，有时会发生延缓性血管痉挛，可静滴钙离子拮抗剂，如尼莫地平（Nimodipine）等。
6.颅内压监护 如有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护，这样便于及时发现颅压增高。如脑室压在2.0kPa以上达15～30min，说明药物效果不满意，有的作者建议用苯巴比妥1.5～4mg/（kg·h）静注，然后根据颅压情况和有无低血压而调整苯巴比妥剂量。
（二）急性缺血性脑血管病的内科治疗
1.脑血管扩张剂 常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱（654-2）静滴，二氧化碳气体间断吸入和口服脑益嗪、抗栓丸、海特琴（Hydergen）或肉桂哌嗪（Cinnarizine）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部血容量。
不少作者认为，在急性缺血性脑血管病时，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织酸中毒，导致局部血管扩张，称为过度灌注综合征。如果在此时使用脑血管扩张剂，会使病灶远处的血管扩张，相反地引起病灶部位的血流减少，称为脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张剂。如果要用，则应当早用，超过24小时就不宜再用，以免产生脑内盗血综合征。
2.抗血小板凝聚药 常用的有高分子化合物，如低分子右旋糖酐（使用该药前应先以本药0.1ml作皮肤过敏试验）或706代血浆，静滴，或口服肠溶阿司匹林。
低分子右旋糖酐可对抗血小板的凝聚，减低血液粘稠度和改善微循环，因此效果较肯定。但高分子化合物能增加血容量，对心脏病或肾病病人应减少一半剂量（250ml/24h）应用，以免引起心力衰竭。
阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括由二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板内的合成等。剂量0.3g，每日1次，饭后服。服用时需观察胃肠道反应，溃疡病人禁用。女病人服用此药效果不好。
3.抗凝治疗 作为急性期缺血性脑血管病的治疗，抗凝治疗效果并不好，但为了预防再发则仍有价值。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先用肝素1000u/h连续静脉滴注，持续72h，然后口服新双香豆素，剂量应随时调整。如不具备化验条件,抗凝治疗很难作为首选治疗。
4.溶血栓药 链激酶和尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物，以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶5000～20000u/24h，静滴或颈动脉内直接注射，但疗效不肯定。
蝮蛇抗栓酶（Ahylysantinbarctase）可降低血粘度和血脂，抑制血小板数量和聚集。剂量：0.008u/kg，静滴。
5.活血化瘀中药 如丹参、川芎、红花、冠心Ⅱ号等。据报道疗效多在85％以上。中药的副作用较小，使用时较安全。
6.降颅压药 在大动脉闭塞时，必然会产生脑水肿，一般从病后6h就可开始，所以应及时应用降颅压药，如20％甘露醇静滴，持续7～10天。
三、“中性”治疗
鉴于急性脑血管病症状的复杂性和多变性，如果没有急诊作头颅CT检查的条件，病人或家属又拒绝作脑脊液检查，一时无法肯定是出血性还是缺血性时，建议给予“中性”治疗并作严密的病情观察。
（一）降颅压 除了一般处理之外，用10％葡萄糖液加等量的等渗盐水或林格液，每日总量不超过1500ml。根据动物实验和临床观察，可使机体保持低颅压状态，较之单纯输入葡萄糖液为好。
（二）脱水治疗 病人嗜睡和呕吐，要考虑颅压增高的可能性，可用高渗脱水剂，20％甘露醇250ml静滴，每8～12h一次。
（三）保持血压稳定 能口服的给予口服降压药，不能口服的可临床用25％硫酸镁10ml深部肌注。
（四）止血及活血 如临床上偏向于怀疑出血性脑血管病，可酌情用止血敏2g/24h静滴。如临床上偏向于怀疑缺血性脑血管病，可用复方丹参注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血药或抗血小板凝聚药暂不用。
（五）氨茶碱 对缺血性脑血管病的疗效有不同看法。动物实验表明，它对正常脑血管有轻度收缩作用，在脑梗死时，可使病灶远处血管轻度收缩，病灶部位的血供应相对增多，从而改善病灶部位的血液供应。剂量0.25g，肌注1日1～2次，但极个别病人有过敏反应。也有人认为氨茶碱对脑梗死的作用不大。
上述“中性”治疗只能应用1～2天，一旦诊断明确，应立即转入出血性或缺血性脑血管病的特殊治疗。
（李舜伟）
参考文献
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