第十九节　鼻及鼻窦良性肿瘤

鼻及鼻窦良性肿瘤多发生于鼻腔，其次是鼻窦。鼻腔鼻窦因解剖结构邻近，常易互相侵入，肿瘤晚期很难判断其原发部位。此种良性肿瘤常伴有炎症，糜烂，坏死，息肉生成掩盖了独自的特点，不易早期诊断。临床具有相似的症状如鼻塞，涕血，头痛，外鼻和面部畸部。活组织检查和病理切片始能最后确诊。常见的鼻及鼻窦良性肿瘤有血管瘤、乳头状瘤、骨瘤、纤维血管瘤、混合瘤、腺瘤、粘液瘤等属于真性肿瘤。鼻前庭囊肿、筛窦额窦粘液囊肿、上颌窦粘液腺囊肿等属于假性肿瘤。

一、血管瘤

鼻部血管瘤大部属先天性，占鼻部良性肿瘤25％以上，多发生于血管丰富区，任何年龄均可发生，但多见于青壮年。本病分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两类，以前者较多见。

【诊断】

1．毛细血管瘤：多发于鼻中隔前下方，少发于鼻底和中鼻甲，极少发于筛窦。由于鼻中隔前下方血管丰富，毛细血管瘤好发于此，单侧鼻腔多见。

（1）症状特点是反复鼻出血，出血量不等，出血多时可继发贫血，单侧鼻塞为主要表现。

（2）鼻镜检查见血管瘤大小不一，细蒂或广基，红色或紫红色，大如樱桃，小如高粱米，质软，有弹性，探触极易出血，继发感染表面糜烂坏死。

2．海绵状血管瘤：发生于上颌窦和下鼻甲较多，肿瘤较大致窦腔膨大变形，骨壁被压迫吸收变菲薄，肿瘤向邻近扩展出现临床症状。

（1）症状有进行性鼻塞，反复涕血，面颊畸形，眼球被推移呈复视，头痛等。

（2）鼻窦X线摄片，鼻窦CT，可显示病变范围。与上颌窦炎、囊肿、恶性肿瘤相鉴别。为了预防出血，不宜活检，不宜诊断性上颌窦穿刺和抽出鲜红色血液，可考虑上颌窦探查术。术中冰冻切片常报告为出血坏死性息肉和海绵状血管瘤，诊断最后确立。

【治疗】

1．毛细血管瘤：在鼻中隔处较小者，手术摘除后电凝固其根部既止血又能防止复发。瘤体大、基广或复发的肿瘤可沿血管瘤周边切开粘膜，从骨膜下连同肿瘤一起切除。也可用激光凝固、气化血管瘤，出血少而疗效好。

2．海绵状血管瘤：发生于鼻甲者，用激光凝固气化或冷冻治疗。估计出血多，瘤体大可行鼻侧切开。发生于鼻窦者可经上颌窦途径全部切除，必要时输血和颈外动脉结扎。硬化剂注射疗法可使瘤体缩小变硬，使易切除且减少出血。

二、乳头状瘤

鼻腔鼻窦乳头状瘤的病因可能与病毒感染有关，是一种真性上皮肿瘤。分硬性和软性两种，前者来自鳞状上皮，又称鳞状上皮乳头状瘤，后者来自鼻腔鼻窦的粘膜上皮，由于上皮组织向基质内呈乳头状增生，上皮向内翻转则称内翻性乳头状瘤，此瘤有恶变倾向，临床上须重视。

【诊断】

1．鳞状上皮乳头状瘤：属硬性外生性瘤，局限单发，瘤体小，灰色，质硬，呈菜花形。检查见乳头状瘤多发于鼻前庭和鼻中隔。发生鼻前庭如一皮疣，不易出血，有时无意中发现。

2．内翻性乳头状瘤：属软性内生性瘤，广基多发，瘤体大，红色，质软，呈弥漫性生长，外形分支状或乳头样，具有破坏性，可侵入颅内。

（1）症状有反复鼻出血，量不多，肿瘤增大引起鼻塞，嗅觉下降或消失，侵入筛窦或颅内引起持续性头痛。

（2）检查见肿瘤位于鼻腔顶，筛窦，波及鼻腔外侧壁，肿瘤发展可使鼻腔全部阻塞。X线鼻窦片和颅底片，CT扫描可显示肿瘤范围，活组织检查可明确诊断。由于肿瘤有恶变倾向，若侵筛窦和颅内时，应与鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别。

【治疗】

1．鳞状上皮乳头状瘤：手术摘除，根部用电凝固或涂鸦胆子油，也可用激光切割、气化或氟脲嘧啶注射其根部，疗效好。

2．内翻性乳头状瘤：鼻侧切开术，术中根据肿瘤侵犯范围可延长切口，便于彻底切除筛窦和上颌窦内病变，防止复发恶变，术后密切随访。

三、骨瘤

骨瘤多发生在额窦和筛窦的骨壁，由鼻窦壁骨膜增生而成，生长缓慢，成年后骨骼发育成熟有停止生长倾向。骨瘤呈球形或卵圆形，光滑，表面有粘膜，单发者多。

【诊断】

1．骨瘤小者多无症状，鼻窦X线摄片偶然发现。骨瘤巨大表现为额窦或筛窦表面隆起，阻塞鼻额管开口，可妨碍额窦通气引流产生前额疼痛，甚或伴发额窦粘液囊肿，推移眼球出现复视，眼球向外下方移位，合并鼻窦炎有鼻塞。骨瘤长于额窦后壁或筛板时，若向颅内生长出现头痛，头闷等症状。

2．鼻窦X线摄片，颅底或鼻窦CT扫描见鼻窦内大小不一，圆形或卵圆形，光滑的骨瘤影。须与软骨瘤、外生骨疣、骨肉瘤相鉴别。

3．额窦筛窦骨瘤较大者，易发生鼻窦炎、粘液囊肿、脑积气、颅内感染等并发症。

【治疗】

无症状的小骨瘤暂不手术，定期观察。筛窦骨瘤因眶内侧壁骨质菲薄，易引起眼眶畸形，额窦后壁骨瘤易向颅内长，可从鼻外进路切除骨瘤。