脊髓电刺激在慢性疼痛治疗中作用广泛

　　□本报记者 吴若琪

　　随着现代医疗水平的不断提高和医学技术的不断发展，人们对疾病治疗的要求也在不断提高，越来越多的患者和家属在要求医生治病救人的基础之上，还提出了改善预后、提高生活质量的要求。他们希望通过现代医学的帮助，能够完全或者部分恢复与正常人一样的生活和社会交往，而不是只能呆在家中闭门不出。这其中就有很大一部分是慢性疼痛的病人，他们的病痛往往不足以威胁到生命，但长年不断的疼痛却严重影响了他们的生活质量，甚至引起了心理和性格上的改变。对于这些慢性疼痛的患者，世界卫生组织（WHO）提出了药物的“三阶梯”治疗方案，即第一阶梯的非甾体类消炎药、第二阶梯的弱阿片类止痛药和第三阶梯的强阿片类止痛药。尽管如此，按照WHO疼痛三阶梯原则进行治疗后，仍有10%～20%患者疼痛无法缓解，对这些患者该怎么办呢？

　　首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所陶蔚主任告诉记者，临床上有10%~20%的慢性疼痛是药物治疗无法解决的难题，对于这些患者就需要通过有创手术进行止痛治疗，包括刺激性手术和破坏性手术两种方式。而后者由于创伤大、术后并发症多，应用范围大大受限；前者因具有微创和操作简便等优势，近年来在临床上逐渐被医生和患者所接受，应用范围日益扩大。在多种刺激性手术方式中，脊髓电刺激（SCS）因其微创、非破坏性、可逆性、副反应少等特点而备受瞩目。

　　慢性疼痛治疗应个体化

　　陶蔚指出，不管是外科治疗还是保守治疗，若想取得满意的疗效，应首先了解疼痛的性质，不同类型的疼痛需要不同的治疗方法。所谓慢性疼痛是相对于急性疼痛而言的，慢性疼痛公认的持续时间是6个月以上。另一种定义方法是，当急性损伤愈合后，疼痛仍持续存在，可称为慢性疼痛。这是因为，不同类型的急性损伤愈合的时间不同，急性疼痛和慢性疼痛之间的转换应依据损伤的特性来确定。急性疼痛常表示组织损伤的存在，而慢性疼痛并不一定是一个生理改变的反应，有时它不再反应某一疾病，而是本身成为了一种疾病。

　　慢性疼痛的分类方法很多，临床上应用较多的是将慢性疼痛分为伤害性疼痛和神经源性疼痛。伤害性疼痛是由于外伤或疾病刺激伤害性感受器，激活了中枢神经系统的伤害性传递通路，疼痛的特征为跳痛、酸痛或钝痛；而神经源性疼痛是由于外周或中枢神经系统的病理性改变导致神经元异常兴奋、自发放电和假突触传递而引起的疼痛，其特征为烧灼痛、放射痛、针刺痛或电击痛。另外一种有实际临床应用价值的分类方式是将慢性疼痛分为癌性疼痛和非癌性疼痛。

　　临床上，医生在选择治疗方法时，应遵循个体化的原则，不仅评估疼痛的性质、程度，还要考虑患者的生存期、社会保障和经济承受能力等多种因素。

　　SCS可缓解慢性疼痛

　　陶蔚介绍说，脊髓电刺激部位通常包括蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外三处，其中硬膜外电刺激临床上最多见。关于SCS的镇痛机理存在多种学说，目前尚无定论，主要包括SCS刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发生冲突；刺激脊髓后索产生逆行冲动在脊髓后角形成闸门；刺激后根产生闸门；刺激脊髓后索上行通路，在延脑、脑干、丘脑及大脑皮质产生干涉作用；活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路；抑制交感神经的兴奋。

　　“患者需要明白脊髓电刺激治疗的根本目的是什么，这一点至关重要。”陶蔚指出，“神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛。” 对于合适的病人，神经电刺激可以做到进一步缓解疼痛，帮助患者增加活动量并可能恢复工作，帮助减少止痛药物的使用。但是，神经电刺激并不是对所有的病人都有效。根据国外文献的数据统计，有52%~66%的慢性疼痛患者在接受SCS治疗后，获得了大于/等于50%的疼痛缓解；58%~90%的患者减少或者不再使用止痛药；61%~66%的患者日常生活能力得以提高，其中患者自我评估改善最明显的是睡眠和行走；90天内恢复工作的病人百分比达到94%。

　　SCS的适应证范围广泛

　　陶蔚指出，SCS在临床上治疗的适应证比较广泛，不仅可治疗多种非癌性疼痛，并且还适用于部分癌性疼痛。目前，SCS的主要临床适应证包括慢性腰腿痛、复杂性局灶性疼痛综合征 (CRPS或 RSD)、神经损伤、幻肢痛或残肢痛、周围缺血性疼痛以及难治性心绞痛。

　　慢性腰腿痛 常由不确定的病理变化或外科治疗引起的脊髓神经根损伤所致，病人常接受过多次背部手术，但仍存在疼痛。

　　复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 过去称为反射性交感神经营养不良或灼性神经痛，分为CRPS I型（在发病前没有或只有很小的创伤）和CRPS II型（有神经损伤病史）。

　　外周缺血性疼痛 包括动脉硬化、糖尿病足、雷诺氏病、伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎）等病症导致的慢性顽固性疼痛。

　　难治性心绞痛 心绞痛患者出现严重影响正常生活的胸痛，经常规的治疗，如药物和搭桥手术也不能缓解，导致生活质量明显下降，也是SCS的适应证。

　　“除以上常见的适应证外，SCS还可用于治疗蛛网膜炎、神经根病变、神经痛、脊髓损伤、带状疱疹、幻肢痛等病症引起的疼痛。”陶蔚告诉记者说。总的来说，SCS治疗适应证的选择原则包括经保守治疗无效；不适于进一步外科手术；没有严重的非治疗性药物成瘾；心理状态稳定；没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等；筛选测试成功。

　　SCS治疗系统需要“植入”

　　陶蔚介绍说，1967年SCS技术首先由C.Norman Shealy等提出，从1970年开始这项技术得到了快速的发展。SCS的主要应用是慢性疼痛的治疗，随着硬膜外永久性植入脊髓刺激系统的出现，硬膜外脊髓电刺激在疼痛治疗方面受到广泛重视。目前，在全球已有5万以上的病例进行了脊髓电刺激治疗。

　　SCS治疗系统是由发放电脉冲的刺激器、传递脉冲至脊髓的电极、连接电极和刺激器的导线以及体外程控仪组成。

　　植入SCS治疗系统的手术过程需遵循严格的无菌操作并在影像学引导下进行。患者取俯卧位，在局麻下行电极硬膜外置入术。SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置。然后将电极与体外刺激器相连进行临时测试，筛选测试期不超过10天。以疼痛减轻大于/等于50%为有效,当筛选测试有效后，就可植入整个系统。

　　采访的最后陶蔚指出，SCS治疗的优势明显，可根据患者的需要个性化调节电压、脉宽、频率，还可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的外科手术。