对慢性心力衰竭药物治疗的调查与分析

　　□彭锋

　　慢性心衰(CHF)的治疗从20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从采取短期改变血流动力学/流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师对β阻滞剂的临床使用率偏低、剂量偏小，差距明显。这次调查中，虽然有4例患者使用了β受体阻滞剂，但其中有两例合并有房颤，很难说医生本意是用于治疗心衰；另一例只用了美托洛尔1天，第二天就停了。分析其原因可能是：患者收缩压第一天为120毫米汞柱，第二天为110毫米汞柱，考虑血压偏低，因此停用；或者发现患者心电图示左前分支阻滞，考虑为禁忌使用而停用。上述专家共识指出，存在下列情形者禁用或慎用β受体阻滞剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（＜60次/分）或Ⅱ度二型以上房室传导阻滞、心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。故那位患者并无停用美托洛尔的指征。而6例未使用β受体阻滞剂的病例中，只有1例为II度房室传导阻滞，还有1例为高血糖患者，但是高血糖并不是β阻滞剂使用的绝对禁忌证，小剂量谨慎使用仍然能使患者受益（据专家共识）。

　　利尿剂使用基本合理

　　所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。

　　在这些调查的病例中，作为一种老药，利尿剂的使用基本合理：在6例使用利尿剂的患者中，有5例有双下肢水肿或另有肺部湿啰音及口唇发绀体征；在4例未使用利尿剂病例中，均指出肺部无湿啰音等体征。

　　钙拮抗剂的使用缺乏证据

　　在这份调查中，使用CCB的5例患者中，使用硝苯地平缓释片的为4例，使用尼群地平片的为1例。研究表明，应用CCB不能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性；有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率。

　　由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平，要是血压控制不理想，可以增加ACEI剂量或加用β受体阻滞剂。

　　（作者单位：湖南省汉寿县人民医院）