小儿水肿
小儿水肿
小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢甚至全身浮肿，小便短少的一种常见病证。根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学肾病综合征。小儿水肿好发于2—7岁的儿童。阳水发病较急，若治疗及时，调护得当，易于康复，预后一般良好；阴水起病缓慢，病程较长，容易反复发作，迁延难愈。
小儿水肿的发病，阳水多于成人，总的疗效预后亦好于成人。
古代医籍关于水肿的记载颇多。《内经》就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、“皮水”等记载。以后历代医家多有阐述，至元代朱丹溪将水肿分为“阳水”和“阴水”两类。《内经》提出的“开鬼门，洁净府”，即发汗、利小便，为治疗阳水确立了治疗大法。
[病因病机]
本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹痧、疮疡病后，加之禀赋不足或素体差异，内、外因相合导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。．
感受风邪风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经，使肺失宣降，通调水道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿，是为“风水”。
湿热内侵肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒，由风毒则内归于肺，由湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停，泛溢肌肤，引起水肿。肺脾气虚肺脾不足，亦是发生水肿的重要因素。盖肺为水之上源，有通调水道之功，且水由气化，气行则水行；脾为土脏居中焦，有运化水湿之能，为水之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生理病理特点。若素体不足，肺虚通调失职，气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致水不归经而横溢肌肤，产生水肿。
脾肾阳虚肾为水脏，与膀胱互为表里，为水之下源，主温煦和蒸化水液。若小儿素体不足，肾常虚，或水湿内侵，影响脾阳运化，脾虚及肾，命门火衰，无以温化水湿从膀胱而去，所谓关门不利则聚水发生水肿，是为阴水。
在本病的发展过程中，若水气内盛，上逆凌心射肺，产生心悸、气急暴喘；或邪毒逆陷心肝，出现昏迷、抽搐；甚则水毒闭阻，上则头痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，以致神昏、惊厥。此三者均为水肿之危重变证，多见于阳水，水毒内闭则也见于阴水后期。
综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾，多见于阳水；若阳水日久，损伤肺脾，则由实转虚，肺脾气虚；或禀赋不足，脾肾阳虚，则多见于阴水。不论阳水、阴水，其病变部位主要在肺、脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾。”
[临床诊断]
一、诊断要点
（一）阳水
1．病程短，病前1-4周常有乳蛾、脓疱疮、丹痧等病史。
2．浮肿多由眼睑开始，逐渐遍及全身，皮肤光亮，按之随手而起，尿量减少，甚至尿闭。部分患儿出现肉眼血尿，常伴血压增高。
3．严重病例可出现头痛、呕吐、恶心、抽风、昏迷，或面色青灰、烦躁、呼吸急促等变证。
4．实验室检查，尿常规镜检有大量红细胞，可见颗粒管型和红细胞管型，尿蛋白增多。
（二）阴水
1．病程较长，常反复发作，缠绵难愈。
2．全身浮肿明显，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现腹水、胸水，脉沉无力。
3．实验室检查，尿常规蛋白显著增多。
二、鉴别诊断
小儿水肿在临床上应区别是急性肾小球肾炎，还是肾病综合征，对于指导治疗和了解预后是有重要意义的。
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。
肾病综合证简称肾病，是由于肾小球滤过膜的通透性增高，导致大量血浆白蛋白从尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为其特征。
[辨证论治]
一、辨证要点
1．辨阴阳虚实凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实；起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。
2．辨常证、变证凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏谵语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者，均为危重变证。
二、治疗原则
水肿治疗，以通利水道为基本法则。阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿，清热解毒等法；阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，温阳利水。如阳水由实转虚，应配合培本扶正之法；阴水复感外邪，则应注意急则治标，邪去方治其本。出现重危变证，当审因立法，积极采用中西医结合疗法抢救。
三、分证论治
（一）常证
1．风水相搏
证候：水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咳嗽，咽痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
分析：风性向上，善行而数变，故浮肿先见于头面，继而四肢，来势迅速，，肌肤浮肿，按之凹陷即起，是为风水之象。肺失通调，水聚肌肤则小便短少；风夹湿热蕴结下焦，邪伤血络，故见尿血。发热恶风、咽痛身痛、咳嗽，均为风热上受，肺失清肃所致；舌苔薄白，脉浮为风邪之征。
洽法：疏风利水。
方药：麻甘草3g）治疗33例小儿急性肾炎，并与31例西药组（青霉素，利尿剂，降压药，潘生丁，维生素P、C、E等）对照。两组均治疗1月后比较，结果显示中药组疗效优于西药组（P<0．01），中药组患儿血尿和蛋白尿阴转率明显优于西药组（P<0．005）。同时研究表明：急性肾炎脂质过氧化物（LPO）和血栓素B2（TXB2）均增高，谷胱甘肽过氧化物酶（GSH—PX）及前列腺稳定代谢产物6—酮—前列腺素Fla（6—K—PGFla）均降低，TXB2／6—k—PGFla比值升高，与正常组比较差异非常显著（P<0．001）。治疗1月后结果显示，LPO、TXB2均下降，GSH—PX、6—K—PGFla均升高，TX~／6—K—PGFla比值下降，但中药组疗效优于西药组（P<0．贴）。