气性坏疽病

  气性坏疽是梭状芽孢属细菌引起的急性特异性软组织感染,多见于软组织严重开放性损伤。祖国医学将其归属"疽"的范畴。本病多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位的严重创伤后,潜伏期一般为1~4日,也有短至6小时者。

  (一)病因病机

  气性坏疽发病于严重开放性损伤。祖国医学认为,伤后筋肉受损,气血虚弱,火毒之邪乘虚而入,导致火毒蕴结,筋脉阻塞,气血凝滞而成本病。

  1.皮肉受损邪毒入侵 由于皮肉破损,邪毒乘虚而入,经络阻隔,患肢麻木,间歇疼痛,全身有烦燥、发热、口渴表现。

  2.邪阻筋脉 邪毒损脉,致气血虚弱,瘀血凝滞,使创伤周围组织皮肤苍白,紧张和发亮,后转为紫暗色,肢体疼痛,入夜更甚。

  3.热毒蕴结 火毒之邪与瘀血互结,腐肉败筋,甚则热毒入侵营血,使创伤周围皮肤及组织变成黑色,并出现内有暗红色液体的水疱,伤口可流出带有恶臭气味浆液或血性液体。

  (二)辨证与诊断

  1.诊断要点 本病依据病史、局部和全身表现以及有关检查即可明确诊断。

  (1)病史:气性坏疽必有创伤及伤口污染病史,见于严重软组织开放性损伤。

  (2)临床表现:

  局部表现:伤口呈"胀裂样"剧烈疼痛,甚则止痛剂也不能缓解。伤口周围水肿,初起皮肤苍白、紧张和发亮,随后转为紫暗色,最后变为灰黑色,并出现有暗红色液体水疱,伤口内可流出带有恶臭的浆液性或浆血性液体;伤口周围皮肤可触及捻发音,并见有气泡随同渗液流出;肌肉呈暗红色、柔软、肿胀;肢体厥冷、变色、水肿、坏死。

  全身表现:患者初、中期表现为发热,口渴,烦躁,全身不适感;后期则表现出极度虚弱,表情淡漠或烦躁不安,高热,出冷汗,脉数,呼吸急促,以后可出现谵妄,甚至昏迷,亦可出现黄疸和明显贫血,血压下降,严重者可发生感染性休克。脉象多为频数或细数,舌质红,苔黄腻。

  (3)实验室检查:血常规有明显贫血;白细胞增加,但不超过12 000~15000/㎜ ;渗出液涂片可发现大量革兰氏阳性;细菌厌氧培养可确定诊断,但2~3日才能有结果.

  (4)病理检查:可见坏死肌肉,肌间有气泡,并可见革兰氏染色阳性粗大.

  (5)X线检查:X线照片可见肌肉间隙内有气体存在.

  2.辨证分型

  (1)热侵肌肤型(初期): 热毒之邪乘虚而入,致肌肤麻木不仁,疼痛,伤口内有渗液、味臭,全身烦燥,发热,口渴,苔黄,舌质红,脉弦数或细数。

  (2)邪阻筋脉型(中期): 热毒之邪,损筋阻脉,瘀血凝滞,致肢体疼痛加剧,伤口周围皮肤由苍白转为紫黑色,分泌物味臭量增多。亦同时伴初期全身症状。

  (3)热盛肉腐型(后期):火毒之邪炽盛并与瘀血互结,腐肉败筋,伤口周围肌肤变成灰黑色,伤口内流出恶臭浆液或血性液体。全身表现出极度虚弱,出冷汗,烦燥不安,高热,脉数,呼吸急促,甚则出现神昏谵语等热毒入营血之象。

  (三)治疗方法

  本病一经确诊,可作以下处理:

  1.清创术 清除变色肌肉、异物,病变区作广泛多次的纵切开,直达颜色正常、有出血的健康组织为止。伤口敞开,用大量3%过氧化氢或1:5 000高锰酸钾冲洗或湿敷。术后可选用抗生素:四环素每日2g,静脉滴注;青霉素1000万单位,分4~6次肌内注射或静脉滴注。

  2.中医治疗

  (1)初、中期:热侵肌肤,邪阻筋脉,宜滋阴降火,和营解毒,方用解毒济生汤、顾步汤加减。

  (2)后期:热盛肉腐,宜补益气血,托毒消肿,方以托里消毒散加减。

  3.其他疗法

  (1)全身支持疗法:高蛋白、高热量和富有维生素食物,维持水电解质代谢平衡,多次少量输血。

  (2)高压氧舱疗法:有抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用。治疗方案,第一日3次,第二、三日各2次,每次2小时,间隙6~8小时。清创术在第一次高压氧舱治疗后进行。

  (3)截肢术:本病后期,肢体整个筋膜腔的肌肉都已累及,或者伤肢毁损严重,有粉碎骨折和大血管损伤,动脉搏动已消失,并有严重毒血症时,应考虑作高位截肢术,残端开放,不予缝合。

  对气性坏疽患者还应严格隔离,防止交叉感染。当发生毒血症时,可使用气性坏疽抗病毒血清,但本品只能起到暂时缓解毒血症的作用,且有对马血清过敏的危险,故临床要慎重选用。

  传播途径:

  (1)空气飞沫与尘埃传播

  A.经飞沫传播:当病人呼气、大声说话、嚎哭、打鼾、咳嗽、打喷嚏时,可从鼻咽部喷出大量含有病原体的粘液飞沫,体积较小(约15~100μm),在空气中悬浮的时间不久(通常不超过几秒钟)。人在说话时,可产生170个左右飞沫,飘扬1米远,最远达1.2米。咳嗽时排出460个左右飞沫,打喷嚏时喷出的飞沫最多达1万个以上,最远可喷出9米远。在飞沫中大部分是水分,还含有少量蛋白质,脱落细胞和病菌。这些微小的飞沫从口腔排出后,一部分散落于地,较为细小的在空气中随水分蒸发,形成更为细小的“飞沫核”悬浮于空气中,成为传播呼吸道疾病的凶手。

  飞沫传播的范围仅限于病人或携带者周围的密切接触者。流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、百日咳等均可经此方式传播。从卫生角度考虑,交谈最佳距离应为1.3米。这样不会因交谈而感染上飞沫传染的疾病。

  B.经尘埃传播:含有病原体的分泌物以较大的飞沫散落在地上,干燥后成为尘埃。落在衣服、床单、手帕或地板上。当整理衣服或清扫地面时,带有病原体的尘埃飞扬而造成呼吸道传播。凡耐干燥的病原体,皆可经此方式传播,如结核、炭疽芽孢等。

  经空气传播的传染病缺乏免疫力而容易感染该病的人群。例如,未出过麻疹的一些儿童,就是麻疹的易感人群。

  【治疗方法】

  1.清创术 清除变色肌肉、异物,病变区作广泛多次的纵切开,直达颜色正常、有出血的健康组织为止。伤口敞开,用大量3%过氧化氢或1:5 000高锰酸钾冲洗或湿敷。术后可选用抗生素:四环素每日2g,静脉滴注;青霉素1000万单位,分4~6次肌内注射或静脉滴注。

  2.中医治疗

  (1)初、中期:热侵肌肤,邪阻筋脉,宜滋阴降火,和营解毒,方用解毒济生汤、顾步汤加减。

  (2)后期:热盛肉腐,宜补益气血,托毒消肿,方以托里消毒散加减。

  3.其他疗法

  (1)全身支持疗法:高蛋白、高热量和富有维生素食物,维持水电解质代谢平衡,多次少量输血。

  (2)高压氧舱疗法:有抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用。治疗方案,第一日3次,第二、三日各2次,每次2小时,间隙6~8小时。清创术在第一次高压氧舱治疗后进行。

  (3)截肢术:本病后期,肢体整个筋膜腔的肌肉都已累及,或者伤肢毁损严重,有粉碎骨折和大血管损伤,动脉搏动已消失,并有严重毒血症时,应考虑作高位截肢术,残端开放,不予缝合。

  对气性坏疽患者还应严格隔离,防止交叉感染。当发生毒血症时,可使用气性坏疽抗病毒血清,但本品只能起到暂时缓解毒血症的作用,且有对马血清过敏的危险,故临床要慎重选用。