电视胸腔镜广泛用于心外科手术

　　电视胸腔镜应用于心脏外科开始于20世纪90年代初，目前已能用于进行心脏外科领域里的大部分手术。与传统的心脏外科手术相比，电视胸腔镜心脏外科手术具有较多的优越性，即在保证手术效果的前提下，能够使微创心脏外科手术得以更好的实施，以最大可能减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间、降低手术费用、符合美容要求。据第四军医大学西京医院心血管外科专家介绍，电视胸腔镜心脏外科在临床上对多种手术均有帮助，他详细介绍这一技术的应用范围及操作要点。

　　■非体外循环下冠状动脉搭桥术

　　1996年，国外学者开展了电视胸腔镜下非体外循环的冠状动脉搭桥术，取得了较满意的效果。

　　其方法是在患者左或右胸前做6~8厘米的小切口，在胸腔镜的辅助下，游离胸廓内动脉，于隔神经前切开心包，显露冠状动脉，然后用7/0Pro鄄lene线将胸廓内动脉与其吻合。在操作中采用药物控制心率在45~55次/分钟；血管吻合处上下端分别套阻断线，轻轻牵拉或用局部稳定器以获得相对稳定的手术野；用生理盐水间断冲洗局部以获得无血的手术野、清晰的电视图像。此种方法适合于心脏左前降支、边缘支、对角支、右冠状动脉的搭桥术。当有多支血管病变时，可采用桡动脉、腹壁上动脉等做T形桥。

　　Alancolson认为采用大隐静脉搭桥，近端吻合在锁骨下动脉或腋动脉上，远端与冠状动脉吻合，这种方法较容易，更适合刚开始做搭桥手术者。此种方法除了创伤小、恢复快以外，更适用于第二次搭桥术及对体外循环有禁忌证的患者。

　　这种方法可能会发生如术中血压下降（可通过容量纠正和升压药物来控制）、体温下降（可采用温盐水冲洗心脏表面来处理）、心律失常（可应用抗心律失常药物）以及阻断冠状动脉是否安全、术中心肌梗死等问题，须引起重视。

　　■房间隔缺损修补术

　　1996年，研究者首先在电视胸腔镜辅助下用小切口完成了8例房间隔缺损修补术，取得了较为满意的结果，无手术死亡和并发症。

　　该方法的体外循环是经右侧股动脉插入血管，经右侧股静脉插入引血管至下腔静脉，或经胸壁小切口再行上腔静脉插管，引流血液至体外循环机，或直接行上腔静脉阻闭。心肌保护采用体外循环降温加用心脏表面降温造成心脏颤动，不阻断升主动脉，冠状动脉有持续血流灌注。

　　■室间隔缺损修补术

　　1998年，有人在电视胸腔镜下行室间隔缺损修补术，取得了满意的结果，无手术死亡和并发症。

　　该方法的体外循环和心肌保护方法同房间隔缺损修补术。该手术术中心脏排气是非常重要的，方法为摇动手术床，同时膨肺，必要时可采用心尖排气，排气效果采用食管超声来监视。

　　■二尖瓣手术

　　电视胸腔镜二尖瓣手术采用的股动、静脉体外循环。

　　这一方法心肌保护主要有3种方式。⑴在右前胸第3肋间作6厘米长小切口，打开心包，显露升主动脉，在无名动脉下用特制阻断钳阻断升主动脉，顺行灌注心脏停跳液。美国专家采用此法成功地进行了美国第1例电视胸腔镜下微创二尖瓣修复术和二尖瓣置换术。⑵股动静脉建立体外循环后，另一侧股动脉插入1根三腔管至升主动脉，此三腔导管为气囊导管，充气后可阻断升主动脉，也可为心脏停跳液灌注管和测压管。此种方法被称为不开胸的体外循环及心肌保护技术。⑶采用体外循环降温加心脏表面降温造成心脏颤动，不阻断升主动脉，心脏有持续血液灌注。胸壁切口可选用右前第4肋间小切口、胸骨旁小切口及部分胸骨劈开切口，切口的大小在6~8厘米。胸内操作与常规手术基本相同，但因切口小，要看清术野较为困难，需借助电视胸腔镜。电视胸腔镜下二尖瓣手术，虽然有电视胸腔镜的辅助，但因术野小，操作仍较困难，打结多在胸外，用推结器至胸内，费时较多，体外循环时间多为常规手术的数倍。

　　■三尖瓣手术

　　1998年，有人采用经皮股动、静脉体外循环及电视胸腔镜辅助技术为1例装有心脏起搏器的感染性心内膜炎患者行三尖瓣置换。心肌保护与二尖瓣手术基本相同。

　　■体外循环下的冠脉搭桥术

　　1996年，有人采用不开胸的体外循环及心肌保护技术，行胸廓内动脉—冠状动脉前降支搭桥术，取得成功。1997年，又有人采用股动、静脉体外循环，降温使心脏颤动，不阻断升主动脉的心肌保护方法行冠脉搭桥术4例成功。休外循环下的冠脉搭桥术能够获得一个相对静止的、无张力的、无血的手术野，操作方便，吻合效果能够得到保证。

　　电视胸腔镜心脏外科手术操作较复杂，时间较长，目前只在少数单位开展，开展时间短，例数较少。但是随着手术设备、器械的更新，手术例数逐渐增多，操作越来越熟练，手术时间会大大缩短。