阿司匹林在高血压人群中应用的若干问题
1. 阿司匹林不是降压药物,高血压患者为什么要使用阿司匹林?
高血压是全世界、也是我国最常见的心血管疾病之一。2002年全国居民营养与健康状况调查显示:我国成年人高血压患病率为18.8%。高血压患者的首要死亡原因为血栓性事件(脑梗死、心绞痛、心肌梗死等)。我国一组“十五”攻关资料显示,收缩压140~159 mmHg、160~179 mmHg、≥180 mmHg的高血压患者冠心病事件发生率分别为血压正常者的4倍、10倍和25倍,因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一。阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”,可有效降低高血压患者血栓性事件发生率,提高远期生存率。因此对于绝大部分高血压患者,都应该考虑是否需要使用阿司匹林。
2. 高血压人群应用阿司匹林的主要临床试验有哪些?
对于已经具有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病等)的患者,无论是否患高血压,只要没有禁忌证,都应考虑使用阿司匹林。2002年抗拴协作组对超过20万人参加的HOT研究以及对4万人观察10年的女性健康研究均未发现小剂量阿司匹林可以导致颅内出血增加,只有更大规模的荟萃分析才可以证实其中的差别。
具体到高血压患者,HOT研究结果显示,阿司匹林并不增加血压控制良好高血压患者的颅内出血危险。考虑到阿司匹林给患者带来的益处远远超过危险,因此对于血压控制较好的高血压患者,应考虑使用阿司匹林。
8. 高血压人群应用阿司匹林的合理剂量是多少?
● 抗栓协作组(ATC )荟萃分析证实,100 mg/d(75~150 mg/d)阿司匹林是长期使用的最佳剂量;
● 欧美及中国指南同样推荐100 mg/d(75~150 mg/d)阿司匹林是长期使用的最佳剂量;
● 对于急性期或支架置入早期患者,阿司匹林剂量为150~300 mg/d,服用时间根据疾病种类、支架类型、患者状况决定。如急性卒中患者常需要服用2~4周,后改为100 mg/d(75~150 mg/d)长期服用;
● 考虑到中国人的具体情况,建议阿司匹林长期服用剂量为75~100 mg/d。
9. 高血压患者需长期服用阿司匹林吗?
高血压患者服用阿司匹林预防心脑血管事件是一个终身过程,AHA和欧洲指南均推荐,无禁忌证的高血压患者均应无限期终生服用阿司匹林。
10. 高血压患者应按何种频率服用阿司匹林?
高血压患者血压控制的理想状态是24小时都达标,因此最好服用控释片或缓释片,否则需一天多次服药。阿司匹林与降压药物不同,每天1次就已经足够。其原因在于:阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能,且这种抑制作用对血小板而言是终生的(血小板无细胞核,酶不能再生)。人体内80%以上血小板功能受到抑制就可发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有大约1/10~1/14血小板是新生的(存活期7~10天),因此每天1次服药只需抑制此前新生成的有功能血小板,就能维持90%以上的血小板不发挥作用。
基于上述原因,阿司匹林只需要每天服用1次就够了,迄今为止各国指南也都推荐每天1次服药。
11. 何时服用阿司匹林最合适?
心脑血管事件高发时段为6~12点,肠溶阿司匹林服用后需3~4小时才能达到血药浓度高峰。如果每天上午服用阿司匹林,则不能起到最佳的保护作用。18~24点是人体新生成血小板的主要时间段,因此部分学者提出睡前服用阿司匹林疗效最佳。
Hermida等研究显示,对于轻度高血压患者,睡前服用阿司匹林具有轻度降压作用,而上午服用则无此作用,说明阿司匹林服用方法具有生物时效性。
考虑到阿司匹林不可逆抑制血小板环氧合酶的机制,最重要的是每天坚持服用1次阿司匹林。对于高质量的肠溶剂型,空腹服用利于提高生物利用度,降低胃肠道反应。
12. 为何高质量肠溶片是长期服用的最佳选择?
非肠溶片(如普通阿司匹林或泡腾片)在胃内即溶解,对胃黏膜有刺激作用,只适于急性期首剂服用,或作为解热镇痛药物短期使用。
肠溶剂型由于不在胃内酸性环境溶解,因此可使阿司匹林所致胃肠道副作用发生率降低约60%,是长期服用的最佳选择。此外,肠溶片的质量也很重要,质优的在胃内完全不溶解,质差的即使符合质量标准,在胃内仍然会有少量溶解(我国药典规定在模拟胃酸环境下2小时溶出率小于10%即符合肠溶标准,因此部分肠溶阿司匹林在胃内的溶解度仍然可能高达近10%,大大增加了消化道副作用),这也是临床医师需要考虑的问题。
表1 多项研究中阿司匹林一级预防颅内出血发生率汇总分析
试验 OD (95%CI) 10000名患者治疗1年 P值
增加或减少的事件数
PHS 1.92(0.95~3.86) +2 NS*
BDT 1.08(0.41~2.85) +0.5 NS
TPT 1.51(0.25~9.03) +1.2 NS
HOT 0.93(0.45~1.93) -0.3 NS
PPP 0.67(NR) -1.2 NS
WHS 1.24(0.82~1.87) +0.2 NS
*无统计学意义