第十九节 鼻及鼻窦良性肿瘤

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鼻及鼻窦良性肿瘤多发生于鼻腔,其次是鼻窦。鼻腔鼻窦因解剖结构邻近,常易互相侵入,肿瘤晚期很难判断其原发部位。此种良性肿瘤常伴有炎症,糜烂,坏死,息肉生成掩盖了独自的特点,不易早期诊断。临床具有相似的症状如鼻塞,涕血,头痛,外鼻和面部畸部。活组织检查和病理切片始能最后确诊。常见的鼻及鼻窦良性肿瘤有血管瘤、乳头状瘤、骨瘤、纤维血管瘤、混合瘤、腺瘤、粘液瘤等属于真性肿瘤。鼻前庭囊肿、筛窦额窦粘液囊肿、上颌窦粘液腺囊肿等属于假性肿瘤。

一、血管瘤

鼻部血管瘤大部属先天性,占鼻部良性肿瘤25%以上,多发生于血管丰富区,任何年龄均可发生,但多见于青壮年。本病分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两类,以前者较多见。

【诊断】

1.毛细血管瘤:多发于鼻中隔前下方,少发于鼻底和中鼻甲,极少发于筛窦。由于鼻中隔前下方血管丰富,毛细血管瘤好发于此,单侧鼻腔多见。

(1)症状特点是反复鼻出血,出血量不等,出血多时可继发贫血,单侧鼻塞为主要表现。

(2)鼻镜检查见血管瘤大小不一,细蒂或广基,红色或紫红色,大如樱桃,小如高粱米,质软,有弹性,探触极易出血,继发感染表面糜烂坏死。

2.海绵状血管瘤:发生于上颌窦和下鼻甲较多,肿瘤较大致窦腔膨大变形,骨壁被压迫吸收变菲薄,肿瘤向邻近扩展出现临床症状。

(1)症状有进行性鼻塞,反复涕血,面颊畸形,眼球被推移呈复视,头痛等。

(2)鼻窦X线摄片,鼻窦CT,可显示病变范围。与上颌窦炎、囊肿、恶性肿瘤相鉴别。为了预防出血,不宜活检,不宜诊断性上颌窦穿刺和抽出鲜红色血液,可考虑上颌窦探查术。术中冰冻切片常报告为出血坏死性息肉和海绵状血管瘤,诊断最后确立。

【治疗】

1.毛细血管瘤:在鼻中隔处较小者,手术摘除后电凝固其根部既止血又能防止复发。瘤体大、基广或复发的肿瘤可沿血管瘤周边切开粘膜,从骨膜下连同肿瘤一起切除。也可用激光凝固、气化血管瘤,出血少而疗效好。

2.海绵状血管瘤:发生于鼻甲者,用激光凝固气化或冷冻治疗。估计出血多,瘤体大可行鼻侧切开。发生于鼻窦者可经上颌窦途径全部切除,必要时输血和颈外动脉结扎。硬化剂注射疗法可使瘤体缩小变硬,使易切除且减少出血。

二、乳头状瘤

鼻腔鼻窦乳头状瘤的病因可能与病毒感染有关,是一种真性上皮肿瘤。分硬性和软性两种,前者来自鳞状上皮,又称鳞状上皮乳头状瘤,后者来自鼻腔鼻窦的粘膜上皮,由于上皮组织向基质内呈乳头状增生,上皮向内翻转则称内翻性乳头状瘤,此瘤有恶变倾向,临床上须重视。

【诊断】

1.鳞状上皮乳头状瘤:属硬性外生性瘤,局限单发,瘤体小,灰色,质硬,呈菜花形。检查见乳头状瘤多发于鼻前庭和鼻中隔。发生鼻前庭如一皮,不易出血,有时无意中发现。

2.内翻性乳头状瘤:属软性内生性瘤,广基多发,瘤体大,红色,质软,呈弥漫性生长,外形分支状或乳头样,具有破坏性,可侵入颅内。

(1)症状有反复鼻出血,量不多,肿瘤增大引起鼻塞,嗅觉下降或消失,侵入筛窦或颅内引起持续性头痛。

(2)检查见肿瘤位于鼻腔顶,筛窦,波及鼻腔外侧壁,肿瘤发展可使鼻腔全部阻塞。X线鼻窦片和颅底片,CT扫描可显示肿瘤范围,活组织检查可明确诊断。由于肿瘤有恶变倾向,若侵筛窦和颅内时,应与鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别。

【治疗】

1.鳞状上皮乳头状瘤:手术摘除,根部用电凝固或涂鸦胆子油,也可用激光切割、气化或氟脲嘧啶注射其根部,疗效好。

2.内翻性乳头状瘤:鼻侧切开术,术中根据肿瘤侵犯范围可延长切口,便于彻底切除筛窦和上颌窦内病变,防止复发恶变,术后密切随访。

三、骨瘤

骨瘤多发生在额窦和筛窦的骨壁,由鼻窦壁骨膜增生而成,生长缓慢,成年后骨骼发育成熟有停止生长倾向。骨瘤呈球形或卵圆形,光滑,表面有粘膜,单发者多。

【诊断】

1.骨瘤小者多无症状,鼻窦X线摄片偶然发现。骨瘤巨大表现为额窦或筛窦表面隆起,阻塞鼻额管开口,可妨碍额窦通气引流产生前额疼痛,甚或伴发额窦粘液囊肿,推移眼球出现复视,眼球向外下方移位,合并鼻窦炎有鼻塞。骨瘤长于额窦后壁或筛板时,若向颅内生长出现头痛,头闷等症状。

2.鼻窦X线摄片,颅底或鼻窦CT扫描见鼻窦内大小不一,圆形或卵圆形,光滑的骨瘤影。须与软骨瘤、外生骨疣、骨肉瘤相鉴别。

3.额窦筛窦骨瘤较大者,易发生鼻窦炎、粘液囊肿、脑积气、颅内感染等并发症。

【治疗】

无症状的小骨瘤暂不手术,定期观察。筛窦骨瘤因眶内侧壁骨质菲薄,易引起眼眶畸形,额窦后壁骨瘤易向颅内长,可从鼻外进路切除骨瘤。

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