颅咽管瘤全切除术后并发症的观察及护理

  颅咽管瘤是最常见的先天性颅内肿瘤,占先天性颅内肿瘤60%左右[1]。此肿瘤生长缓慢,病程较长,主要损害视丘下部及周围的结构,引起内分泌功能紊乱,视力、视野损害和颅内压增高。治疗以手术为主。我院1993年5月至1996年12月,采用显微外科技术行颅咽管瘤全切除14例,疗效满意。现将术后并发症的观察及报告如下。

  1临床资料

  14例中男9例,女5例,年龄8~41岁,平均24.57岁。根据Yasargil颅咽管瘤的分类[2]:鞍内—鞍上型5例,鞍隔上—视交周围、脑室外型7例,脑室旁型2例。囊性4例,实质加囊性7例,实质性3例。肿瘤直径3~4 cm 11例,5 cm 3例。临床表现:头痛6例、视力下降和视野缺损12例,双目失明2例,尿崩3例,内分泌功能紊乱5例,14例均有视乳头水肿。14例行肿瘤全切除术,术后并发症:高热14例,48 h内意识障碍4例,尿崩症5例,电解质紊乱5例,癫痫大发作1次2例,上消化道大出血2例。随访5个月至2年,2例双目失明者视力恢复,11例症状较术前有不同程度改善。8例复查CT未见肿瘤复发,1例术后8个月因癫痫持续状态,治疗无效死亡。

  2并发症的观察及护理

  2.1高热本组14例高热原因可能是①颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损,引起体温调节功能障碍而致高热;②囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎;③手术所致血性脑脊液刺激引起发热。术后严密观察热型及持续时间,区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高热。发热患者慎用冬眠药物,以防引起意识障碍。术后给予头枕冰袋、冰帽或全身冰毯,持续肛温监测,体温迅速控制在38.5℃以下。

  2.2意识障碍主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因①术后血块阻塞导水管致脑积水;②手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿;③手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿。护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化,尤其术后72 h内要观察患者有无恶心呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状,保持引流管畅通,注意观察引流液颜色及量。对有意识障碍者,采用Glasgow昏迷计分法评价意识程度。每30 min记录1次,本组患者计分多数在13分左右,4例短期意识障碍,均为意识朦胧,经及时发现给予脱水利尿等处理,48 h内意识恢复正常。

  2.3尿崩症因颅咽管瘤累及垂体致尿崩症,并易引起电解质紊乱。本组中并发尿崩症5例,重点观察患者多饮多尿、烦渴等表现及尿量、尿比重,记录24 h出入量。尿量<5 000 ml/d,可不用药物。神志清醒者嘱多饮水;神志恍惚者,术后2~3h给予留置胃管,补充水分及营养。尿量>5 000 ml/d,尿比重<1.005,用垂体后叶素5 U皮下注射,1/d,或尿崩停0.3 ml,1/d,肌注。为防止低血钾给予口服氯化钾,尿量1 000 ml补氯化钾1 g。经上述处理5例尿崩症得到控制。

  2.4电解质紊乱本组中5例由于下丘脑受损引起电解质紊乱。术后3~5 d每12 h测电解质1次。高钠高氯患者限制钠和氯的摄入;低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿。此外,须维持钾、钙、糖在正常水平。

  2.5癫痫本组中2例因手术创伤和下丘脑牵拉受损,在麻醉清醒后发生癫痫。术前口服苯妥因钠0.1,3/d;术毕肌注安定10 mg或鲁米那钠0.1以预防。术后监测脑电图或观察患者有无口角抽动、眼睑震颤、手指抽动等迹象,发现异常在抽搐前即及时用药,癫痫发作时重复用药,同时保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,防止脑组织缺氧。

  2.6消化道出血本组2例因丘脑下部受损后反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡上消化道出血。术后应用甲氰咪呱,严密观察血压、脉搏及大便颜色。留置胃管者,观察胃内食物的消化情况及胃液颜色。本组1例突发呕血黑便;1例术后第5 d由胃管抽出大量咖啡色液体,伴有黑便、脉率快。2例经输血、冰盐水洗胃,胃内注入1 000 IU凝血酶,1/4 h,并应用洛赛克、甲氰咪呱等,使出血得到及时控制。