恶性黑色素瘤——诊断与鉴别诊断

  一、诊断

  (一)临床诊断

  1.凡有色素的结节,或色素结节呈溃疡表现者,应高度疑及本病之可能。

  2.对交界痣应进行密切观察,若黑痣在短期内很快长大,色素明显加深,并向四周扩散,或黑痣毛突然自行脱落,或黑痣有瘙痒感,或黑痣周围出现颗粒状卫星结节,所属区域淋巴结肿大等,均是诊断本病的重要表现。

  3.活检病理检查,镜下则见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞、黑色素成分混合构成,结构复杂、形态多样。

  4.Fontana染色可显示黑色素瘤;电镜下观察可见黑色素小体;免疫酶标(S-100)观察阳性。这些均可确诊本病。

  (二)临床分期

  1.TNM分期(UICC,1989)

  原发肿瘤(T)分期(应在手术后评定):

  PTx:对原发肿瘤不能作出估计。

  PTO:未发现原发肿瘤。

  PTiS:原位癌,肿瘤侵及表皮层(基底膜以上)。

  PT1:肿瘤厚度不超过0.75mm,侵及真皮乳头层。

  PT2:肿瘤厚度在0.75~1.5mm及/或侵及乳头层和网状层的交界处。

  PT3:肿瘤厚度在1.5~4mm和(或)侵及网状层。

  PT3a:肿瘤厚度在1.5~3mm。

  PT3b:肿瘤厚度在3~4mm。

  PT4:肿瘤厚度超过4mm及( 或)侵及皮下组织,及(或)在距原发肿瘤2cm内有卫星结节。

  PT4a:肿瘤厚度超4mm和(或)侵及皮下组织。

  PT4b:在距原发肿瘤2cm内有卫星结节。

  局部淋巴结(N)分期:

  Nx:对局部淋巴结转移不能作出估计。

  N0:无区域淋巴结转移。

  N1:有局部淋巴结转移,最大范围不超过3cm。

  N2:任何局部淋巴结转移最大范围超过3cm及(或)原发肿瘤与淋巴结之间有转移结节。

  N2a:淋巴结转移最大范围超过3cm。

  N2b:在过路上有转移。

  N2C:上两者同时存在。

  远处转移(M)分期:

  MX:对远处转移不能作出估计。

  M0:无远处转移。

  M1:有远处转移。

  M1a:有皮肤或皮下组织转移,或局部淋巴结以外的其他淋巴结转移。

  M1b:内脏转移。

  (注:所谓过路上的淋巴结的转移是指在原发肿瘤2以外,但未超越局部淋巴结的皮肤或皮下组织受侵。)

  2.临床分期

  Ⅰ期:PT1N0M0;PT2N0M0。

  Ⅱ期:PT3N0M0

  Ⅲ期:PT4N0M0;任何PT、N1~2,M0。

  Ⅳ期:任何PT,任何N,M1。

  二、鉴别诊断

  本病应注意与良性交界瘤、幼年性黑色素及细胞性蓝痣相鉴别,亦更应注意与基底细胞癌相鉴别。还应注意与硬化血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陈旧血肿相鉴别。

  1.良性交界痣 镜下所见为良性大痣细胞,并无异性细胞,仅在真皮内生长,其炎性反应不明显。

  2.幼年性黑色素瘤 于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节。镜下见细胞呈多形性,有核分裂。瘤细胞不向表皮浸润,且瘤体表面亦不形成溃疡。

  3.细胞性蓝痣 好发于臀、尾骶、腰部,呈淡蓝色结节,表面光滑而不规则。镜下可见树枝状突的深黑色细胞、大棱形细胞,并集合成细胞岛。有核分裂相或坏死区时,应考虑到有恶变的可能。

  4.基底细胞癌 是上皮细胞的恶性肿瘤。由表皮的基底层向深部浸润,癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深,无一定排列。癌细胞内可含黑色素。

  5.硬化性血管瘤 表皮过度角化,真皮乳状增殖,扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕,貌似表皮内血肿一样。

  6.老年痣 见于老年人体表呈状的痣,表皮过度角化,粒层部分增厚或萎缩,棘层肥厚,基层完整,亦可有色素增加。真皮乳头增殖,外观呈乳头瘤样增生。

  7.脂溢性角化病 病灶亦呈乳头瘤样增生,表皮下界限清楚,角化不完全,粒层先增厚,后变薄甚或消失,增生的表皮细胞内可有少量或较多的黑色素。

  8.甲床下血肿 多有相应外伤史。镜下为干枯的血细胞,可有上皮成纤维细胞增生。