幽门螺杆菌与非溃疡性消化不良

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1988年国外一次消化不良工作会议将非溃疡性消化不良(NUD)定义为:“上腹或胸胃后疼痛、不适、烧心恶心呕吐或其他被认为与临近消化道有关的症状,持续4周以下,与运动无关,且排除局部或全身性疾病。”国内张锦坤提出的诊断标准为:①慢性上腹部疼痛、饱胀、烧心、恶心及呕吐等症状;②纤维内镜检查正常或排除了糜烂,溃疡或肿瘤等器质性病变;③实验室、B超及X线检查排除了肝、胆、胰器质性疾病;④追踪2~5年,2次以上胃镜复查 ,未发现新的器质性病变。其中1~3项为国际通用的标准,第4项为作者严格选择病例而制定的。1989年芝加哥国际专题工作会议提出NUD的分类为:反流样消化不良,运动障碍样消化不良,溃疡样消化不良,吞气症,特发或原发性消化不良5种类型。实际上包括了多种疾病,如慢性胃炎十二指肠炎、胃神经官能症等。张氏对267例NUD病人和了胃镜检查结果正常17.6%;慢性浅表性胃炎35.9%,慢性体表萎缩性胃炎19.5%,慢性萎缩性胃炎19.5%,十二指肠球炎7.5%NUD在人群中的患病率20%~40%。临床上就诊者的2%~3%为消化不良,占胃肠病就诊者的20%~40%,国内消化不良症状行内镜检查的病人中约有一半以上(57%)为NUD。Hp感染流行病学研究显示,无症状人群中Hp感染率随年龄增长而增加,与胃炎发病随年龄增长而增多相似。因此Hp与NUD的关系自然受到国内外重视。从几个方面进行了Hp与NUD关系的研究,取得不少进展,但结果不尽一致,仍待深入研究。

1NUD患者Hp检出率

如Hp是NUD的病原,NUD是Hp的检出率应该明显地高于无症状的对照组。Lambert等收集6个国家11份研究报告,结果表明,成年NUD病人中Hp检出率为43%~87%。对照组为13%~36%。NUD患者阳性率在老年组为78%,儿童组为20~73%,对照组为4%~25%我们检测100例慢性胃炎,76%Hp(+)。李智等在广西用ELISA法对1194例城镇人口检查Hp的感染情况,发现有上消化道症状的Hp感染明显高于无症状者。但人群感染率亦高达40.2%,这些资料均支持Hp感染与NUD有关。但Hp感染亦与年龄、性别、地区、经济状况有较大的关系。如欧洲调查胃炎的发生率随年龄增长而增高,Hp感染也呈这一趋向。自然人群的Hp检出率也较高,如广州市区的56%,市郊为38.6%,兰州市区为55.3%。市郊为55.9%;哥伦比亚的调查甚至NUD时Hp的检出率低于对照人群。因此,NUD对Hp的检出率是否明显较高,两者有否确实的相关性,尚有待更多的深入细致的调查研究。

NUD的症状与Hp感染的关系也是受到关注问题之一,Shallcross搜集的10份资料中,5份认为Hp(+)与症状无关,另5份分别认为与返流症状,食后腹胀打嗝等症状有关。我们研究的100例观察了腹胀,腹痛,反酸、嗳气,4种症状,其中Hp(+)75%有腹胀,Hp(-)为40%,两者有显著差异。夏华向等的结果也认为Hp感染与NUD患者腹胀,嗳气有高度相关性。为探讨这一问题,Talley搜集欧美发表的15份研究报道,其中两份资料(162例)认为Hp感染与腹胀有关,另外与打嗝(65例)返流(193例),溃疡样症状(200例),上腹痛(45例)有关者各1份。1份资料症状持续无改变(33例),与症状无关的报道7份(588例)。而由Borsh报道的49例认为腹胀予示Hp(-)。显然依据现有研究结果Hp感染与临床症状的关系难以确定。这也许与很多因素有关,如人群Hp感染率较高,NUD类型多,Hp 的不同菌株毒力不同,病人个体差异及其他因素,如约1/3肠易激综合征患者有消化不良症状。故这一问题也有待深入。

2Hp与胃粘膜炎症与功能

Tapken比较了胃粘膜中炎性细胞数量,结果表明,中性粒细胞浸润在有症状组明显高于对照组,并认为胃粘膜中性粒细胞绝对数增加为炎性反应,与NUD症状有关,Deluca甚至提出“无活动性胃炎,就消化不良”的概念,消化不良的症状是由胃、十二指肠活动性炎症与胃酸共同作用所致。目前多数资料表明,Hp感染与活动性炎症呈正相关。如夏氏报道NUD患者胃窦粘膜固有膜炎性细胞总数,Hp(+)者较Hp(-)者为高,且随Hp数量增加而增加,同时提示中性粒细胞及嗜酸性粒细胞计数只有在Hp数目达一定程度才有显着性增高,从而使炎症呈活动性改变。我们的研究结果也表明Hp的感染与胃粘膜的炎症程度正相关。因此认为Hp是不同程度慢性胃炎的主要病因。但也有认为Hp似乎为低毒性,几乎不产生炎症,Hp感染在许多人中几乎是一种共栖现象。目前淍缺乏更多的证据证明胃粘膜的炎症程度与NUD的临床症状密切相关。另外,NUD的临床表现时好时坏,而慢性炎症反应不可能波动得如此之快。因此,关于Hp与胃粘膜炎症的关系尚未定论。而且NUD临床炎型多样,Hp与哪种类型有关,那些因素决定病症状的出现与否,等等诸多问题尚待解决。

已有一些关于Hp感染对胃运动功能影响的研究,如Moord等认为胃窦胃炎的严重程度与餐后胃动力描记的结果呈相反的关系。因此认为胃粘膜炎症对胃运动有影响。Lambert搜集38份有关伴胃窦胃炎Hp(+)的NUD病人胃运动功能的研究报道,结果餐后胃排空减慢者有2份资料,口一盲通过时间Hp(+)与(―)者无差别1份资料,Hp(+)及Hp(―)组餐后胃排空减慢1份,Hp(-)也表现排空缓慢1份,排空正常者有2份资料,95%的NUD病人餐后窦部收缩减少1份资料。其结果不同也许与所有方法不同有关。如能进一步深入比较研究Hp根除或清除前后的胃运动功能,将有助于这一问题的阐明。

3 根除Hp对NUD的影响

如Hp是NUD的病原菌,那么根除Hp后NUD的临床表现应该明显改善。针对这一问题国内外进行了不少研究。如Larnbert搜集了来自美国、英国、斯堪的那维亚地区的13组计657例Hp(+)的NUD,经碱式枸橼酸胶状铋(CBS)或二联、三联治疗1周~8周,Hp清除率45%~90%,以分析清除Hp与组织学胃炎改变及症状转归。结果组织学胃炎均改善,486例临床症状改善88例治疗前后无不同,83全Hp清除与未清除者症状均改善Borody等用三钾二枸橼酸终合铋(TDB)治疗Hp(+)的NUD,并与安慰剂比较,观察4周,表明治疗组腹胀,烧心,腹痛诸症状明显改善。但Loffeld等报道55例Hp相关性胃炎,用CBS及安慰剂治疗,结果两组无差异。Patchett等也未证明根除Hp可使症状改善。Bamford等使用CBS或氨基苄青霉素治疗30例Hp(+)的NUD,并与安慰剂比较也未见明显差异。因此,根除Hp可否使NUD的症状改善这一问题,也有待于进一步确定。

4Hp的致病机理

学者们从不同角度提出两种不同假说。一是胃泌素相关假说,即Hp感染—胃泌素释放增多—胃酶增多—胃十二指肠粘膜损伤。一是漏屋假说,即上皮细胞和粘液胶组成的胃粘膜屏障代表屋顶,可保护粘膜下组织不受胃酸(丙)的侵蚀,粘膜完整性的破坏使H+离子反渗(水洼形成),导致了粘膜下层损害。Hp感染产生很多产物,包括酶类如尿素酶、氧化酶,过氧化氢酸,脂酶,磷脂酶,蛋白酶等,及炎症反应产物导致胃、十二指肠粘膜完整性破坏。尿素酶分解尿素成氨使局部Hp升高,为Hp产生的其他酶提供合适的Hp,氨还对胃粘膜有破坏作用,Hp感染的胃液内磷脂酶A2(PLA2)活性显著高于Hp(―)者,扫描电镜发现Hp感染者胃粘膜层中磷脂结构破坏和减少,Hp感染的胃炎胃粘膜疏水性降低,PLA2可使粘液层中的磷脂酸胆碱和磷脂酰乙醇胺转变为溶血卵磷脂及溶血磷脂酰乙酵胺。同时溶血磷脂酰胆碱可生成血小板激活因子,加剧胃粘膜损害。Hp滤液中含有蛋白酶,使粘液层中的粘蛋白多聚体解体,破坏粘液屏障。Hp可产生糖基硫脂结构中的硫酸酯,不但破坏了粘液层中的有机结构,也有利于Hp的定值。

Hp的侵入导致炎症反应,产生与炎症有关的介质,如前列腺素、白三烯、血管活性胺、氧反应介质,以及单核细胞,中性细胞趋化因子,细胞毒素,白三烯B2(LTB4)是一种化学趋化因子和胃粘膜毒性因子,Hp(+)者的胃粘膜较阴性者含有更高水平的LTB4,且在急性炎症反应的胃粘膜中LTB4水平也显著高于无炎症者。因此内源性LTB4至少是Hp相关胃炎的促进因子。Hp相关胃窦炎嗜酸性粒细胞浸润明显增加,且其数量与慢性胃炎的炎症程度相关,聚细胞局部分泌的IgA可刺激嗜酸细胞脱颗粒释放阳离子蛋白质,包括大分子碱性蛋白,可损伤胃粘膜屏障。

但不同菌株产物很不一致,通过质粒纵切(Plasmid-profile typing)等方法检查证明不同的菌株毒力不同,并非所有菌株均可引起感染,粘膜改变及可能出现的症状,是否是感染的个体间有很大差异,或不同菌株导致了不同的临床症状或反应尚不清楚。

总之,Hp与NUD的关系是一个值得深入研究的课题。也许Hp感染并非NUD的唯一病原,而是引起NUD的多种因素之一。就当前临床实际,对Hp(+)的NUD病人,除了进行严格的有对照的抗Hp治疗研究以外,不提倡积极杭Hp治疗。

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