论温热兼症疗法

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温热伏邪也。凡言兼者,伏邪兼他邪,二邪兼发者也,治法以伏邪为重,他邪为轻,故略治他邪,而新病即解。约而计之,大约有八。

其一兼风

其一兼风,病名风温。初起一二日,见症与伏邪略同;惟鼻塞、鼻鸣、咳嗽、清涕,与伏邪异。脉亦多浮,而与伏邪之不浮、不沉而数者亦异。治法惟葛根葱白汤最合;势重者,防风解毒汤荷杏石甘汤、缪氏竹叶石膏汤选用∶势轻者,桔梗汤、加味栀豉汤选用。咳,加前胡杏仁苏子;痰多,加栝蒌、川贝、竺黄之类。

大抵伏邪兼寒,能令病势增重;兼风反令病势易解。以寒主凝涩,则伏邪内郁,郁一分,病势增固一分;风主游扬,则伏邪外疏,疏一分,病势解散一分。虽然,温热属伏火,一兼风邪,风助火势,火假风威,病势最急,尤宜速治,稍缓则津枯液涸,痉厥兼臻,医家病家,不可不预防也。

其二兼寒

其二兼寒,病名冷温。初起一二日,必有头痛发热身痛恶寒诸表症,与伤寒颇同,而以脉辨则不同。

伏邪多软数而不浮;兼寒则多浮数、浮弦、浮大,甚至有浮紧者。再以症辨,亦多有不同,伏邪多汗,兼寒则无汗。但受寒者,无烦躁、口苦口臭症;伏邪兼寒,必有烦躁、口苦、口臭症也。一遇此等,更当辨其受寒与伏邪孰轻孰重。热重寒轻者,烦躁口臭症多,无汗恶寒必少,则当以荷杏石甘汤、葱豉白虎汤、栀豉芩葛汤选用,或六神通解散尤捷。寒重于热者,恶寒无汗必甚,烦躁必轻,则宜用苏羌饮、葱豉加葛根汤等,先散其外束之新寒,若在冬令,寒束于外,既无汗恶寒,邪郁于内,复见烦躁者,麻杏石甘汤亦可正用。若挟寒湿,九味羌活汤生地,最为的当。此症若治寒遗热,必有斑、黄、狂、衄之变;治热遗寒,复有呕、利、痞、厥之忧,驯至沉困,不可不知。然此皆为初起一二日言之也,若日久则伏邪勃发,表寒不能自存而为热,则惟以治伏邪之法治之而已。

其三兼暑

其三兼暑,病名暑温,一名暑热。初起一二日,身大热,背微恶寒,与伤寒略同。但伤寒先恶寒而后发热,虽热甚亦周身恶寒。暑温则先发大热,热极而后背恶寒。继则但热无寒,口大渴,汗大出,且必有面垢齿燥,心烦懊 ,便闭溺涩,或泻不爽等兼症。脉则右洪数,左脉反小,甚则厥深热深,手足逆冷,脉滑而厥。治法宜察病势。势轻者,但先轻宣上焦,如桔梗汤苦杏仁青蒿露,或五叶芦根汤西瓜翠衣、银花露之类;势重者,必整肃上中二焦,如荷杏石甘汤、竹叶石膏汤之类,甚则三黄石膏汤麻黄;加薄荷青蒿。若热深肢厥,神识昏迷者,热厥也,即热气闭塞空窍所致,必须辛凉重剂兼芳香开窍,如白虎汤鲜竹叶、童桑枝,瓜霜紫雪丹之类,挟痰者,加竹沥、竺黄、石菖蒲、川贝、白薇,新定牛黄清心丸,犀珀至宝丹等选用。若肝风内动,手足发痉,必须熄风清火,凉血透络,如犀羚白虎汤重加桑叶丹皮菊花钩藤童便等之类。若热盛烁肺,络仿咯血者,必须凉血降火,整肃络热,如白虎汤重加鲜竹茹、鲜茅根、童便等之类;血再不止,加鲜生地犀角汁,若热盛伤气,脉大而芤者,必须清热扶气,白虎加人参汤主之。若喘喝欲脱,汗多脉散者,必须敛津益气,千金生脉散主之。惟其间挟酒湿食滞,肌热无汗,胸膈痞满者,最忌白虎法清凉寒润,必须苦辛开泄∶小陷胸加枳实,合泻心法最效;间有表见身痛宜参用香薷秦艽,里见腹满宜参用苍术浓朴者,正不必以寒凉逆折其邪也。虽然,伏邪兼风、兼寒四时皆有,至若兼暑一症,惟长夏有之,故温热症总以风温、冷温为最多。

其四兼湿、其五兼燥

其四兼湿,病名湿温,一名湿热;其五兼燥,病名温燥,一名燥热。其实即湿火、燥火症也,已详前温热即是伏火篇,兹不赘。惟戴氏原论∶谓伏邪多汗,兼暑更多汗,则表必虚,故发表之味,不可妄用。至湿热最宜分利燥脾,木通为上,滑石次之,猪苓、赤苓、泽泻又次之,盖分利则湿与热皆从清道出,邪有去路。此论真足启迪后学也。

其六兼毒

其六兼毒,病名温毒,一名热毒,通称时毒。有风毒、秽毒之别。

风毒者,即风温时毒也,症势较各种温热症为尤重。治法当分三种∶

一、温毒 腮及发颐 初起咽痛喉肿,耳前后肿,颊肿,面正赤;或喉不痛,但外肿∶甚则耳聋,口噤难开,俗名大头瘟、虾蟆温者是也。加减普济消毒饮主之,或用代赈普济散,一日五六服,或咽下或含漱,最效;荆防败毒散金汁,亦妙。外肿处贴水仙膏,贴后,若皮间有小黄疮如黍米者,不可再敷水仙膏,过敷则痛甚而烂,须易三黄二香散敷之。若热毒炽盛,神昏谵语者,必须清凉解毒,芳香宣窍,如伍氏凉血解毒汤、费氏清火解毒汤之类,加瓜霜紫雪丹主之。若热结便闭,神昏痉厥者,必须大剂凉泻,拔萃犀角地黄汤,加金汁、元明粉主之;下后,可用竹叶地黄汤,凉血救液。总之,此症凡用疏散,须防化燥,必佐苦寒甘凉,以清火救津也。凡用清凉,须防冰伏,必佐活血疏畅,恐凝滞气血也。

二、温毒发斑 不因失汗、失下,初起脉浮沉俱盛,壮热烦躁,起卧不安,外或头面红肿,咽喉肿痛,吐脓血,面赤如锦纹,身痛如被杖∶内则烦闷呕逆,腹痛狂乱,躁渴,或狂言下利。如是而发斑者,点如豆大而圆,色必紫黑而显,胸背腰腹俱稠。毒瓦斯弥漫营卫,三焦壅闭,燔灼气血,斯时而任白虎之化斑、犀角大青之解毒,邪毒得凉而愈郁,反致不救;惟下之则内壅一通,邪气因有出路,斑毒亦从而外解矣。治法惟紫草承气汤、拔萃犀角地黄汤二方合用,加金汁、皂角刺最效。病势极重者,症必浑身发臭,不省人事,口开吹气,舌现黑苔黑瓣底,必须用十全苦寒救补汤生石膏加重四倍,循环急灌,一日夜连投多剂,病患陆续泻出极臭之红黑粪,次日舌中黑瓣渐退,始渐轻减,若下后,斑不透,犀角大青汤;已透;热不退,本汤去升麻黄芩,加西洋参、鲜生地、银胡、地骨皮,清润之。发斑已尽,外热已退,内实不大便,间有谵语,只须雪羹调叶氏神犀丹,以清泄之。至其辨法,发斑红赤者为胃热,紫为胃伤,黑为胃烂也。大抵鲜红起发者吉,虽大不妨;稠密成片,紫色者,半死半生∶杂色青紫者,十死不一生矣,惟斑色紫者虽为危候,黄连解毒合犀角地黄汤连投数剂,亦可十中救二三;若斑黑色而下陷者,必死。

三、温毒喉痧 俗称烂喉痧。多发于春冬之际,不分老幼,遍相传染,发则始必恶寒,后但壮热烦渴,斑密肌红,宛如锦纹,咽喉痛疼肿烂,或红肿而痛,或但痛不肿不红,甚则白腐喉烂∶微者饮食如常,甚则胸痞咽阻不能食。脉形弦数,或濡数,或沉数,或沉弦不数,或右寸独大,或两寸并沉,或左部兼紧。惟痧有一见即化者,有透后始化者。其症虽一团火热内炽,而表分多风邪外束。医家见其火热甚也,率投以犀、羚、芩、连、栀、柏、膏、知之类,寒凉强遏,辄至隐伏昏闭,或喉烂废食,延挨不治;或便泻内陷,转眼凶危。

治法∶初起时,急进解肌散表,使温毒外达,如刘氏桔梗汤去黄芩,加紫草、丹皮、栝蒌皮、川贝母之类,或加减普济消毒饮板蓝根,加紫花地丁野菊叶、大青苇茎之类。若蝉衣、葛根、皂角刺三味,痧点隐约不透者,可暂用以透达,见痧点后,切不可用。如冬天寒甚,痧毒因外寒束缚,而不得透出者,暂用蜜炙麻黄,少则三分,多至五分,但取轻扬之性,以达毛窍;往往一剂立见,见后切勿再用。且喉痧未有无痰涎者,方中必加生萝卜四两、鲜青果四枚,煎汤代水。其次即当下夺。燎原之势,非杯水所能灭,所以仅施清滋不为功。下药首推风化硝、生锦纹,其次青泻叶、郁李净仁,又次淡海蛰、生萝卜;其方如陈氏四虎饮、拔萃犀角地黄汤,加元明粉、金汁之类,最效。其用下之法,略如吴又可洽疫之意,必大便行过数次,脉静身凉,苔转薄白,饮食渐复,然后内无留邪,火不复炽矣。然此为病势最重者言之。若进解肌散表后,表邪已解,火炽已盛,痧透脉弦,喉烂舌绛,口渴神烦,二便尚通者,只须重用清化,如陈氏夺命饮、犀羚二鲜汤之类足矣。清泄余火,喻氏清燥救肺汤、陈氏清肺饮、曹氏桑丹泻白散三方加减;善后调理,或养胃阴,如叶氏养胃汤之类;或和胃气,如金匮麦门冬汤之类;或清养肺液,如耐修子养阴清肺汤之类;或滋肾凉肝,如桑麻六味汤之类,对症酌用可也。

其间外治之法,亦足补方药之不逮,今择外治十要,以补其缺。

一、要备撑嘴钳∶凡牙关紧闭之时,若用金铁之器,硬撑其口,必伤其齿,用乌梅冰片搽擦不开者,则必用撑嘴钳,缓缓撑开其口,牙环宽而齿不受伤,最为灵妙。

二、要备压舌片∶凡看喉之际,将舌压住,则喉关属性之形色,一目了然。

三、要备杏仁核弯刀∶凡杏仁核肿大,势必涨塞喉关,药食难下,必用弯刀于杏仁核上,放出脓血,喉关宽而药食可下,且无误伤帝丁之弊,较中国喉枪、喉刀尤为便利。

四、要备照喉镜∶察看喉关之属性,能隐微毕显,以补助目力所不及。

五、要备皮肤针∶以便射入血清,急解喉痧之毒,奏功最捷,此名血清疗法。据上海工部局报告,凡治喉痧初起,历试辄验。

六、要提 以泄毒∶用异功散斑蝥四钱,去翅足,糯米炒黄,去米不用;血竭没药乳香全蝎元参、各六分,麝香冰片、各三分,共研细末),如蚕豆大,放膏药上,贴患处喉外两旁,一周时起 ;夏日贴二三时即能起 ,不必久贴。起 后速即挑破,挤出黄水。倘紫色或深黄色,宜用药贴于 之左右,仍照前挑看,以出淡黄水为度。再用大蒜头捣烂,如蚕豆大,敷经渠穴(在大指手腕处,寸口动脉陷中),男左女右,用蚬壳盖上扎住,数时起 ,挑破揩干,以去毒瓦斯。

七、要漱喉以去毒涎∶取鲜土牛膝根叶,捣汁一碗,重汤炖温,不时漱喉。漱毕,即低头流去毒涎,再漱再流,须耐心十余次,毒涎方净。此品为治喉圣药,善能消肿散血止痛化痰,无论何种喉症,用之皆效,以其能去风痰毒涎也。凡喉症,以去风痰毒涎为第一要义,倘红肿白腐,用紫金锭三钱热水冲化,俟冷含漱患处,吐出,再含再漱。此法不独能去喉腐,且能导吐风痰。

八、要吹鼻以通气吐痰∶凡喉痧,肺气无不窒塞,首用吹鼻一字散(猪牙皂七钱,雄黄二钱生研,藜芦末一钱,蝎尾七枚,共为细末),吹少许入鼻孔,即喷嚏出而吐毒痰。若鼻塞喉闭,必用喉闭塞鼻枣。(蟾酥七分,细辛四分,辰砂三分,麝香二分五厘,冰片二分五厘,猪牙皂四分,半夏三分,辛夷四分,巴豆四分去油,牛黄二分,雄黄四分。研极细末,用红枣切破一头,去核,将药少许纳入枣内,用线扎封枣口),左痛塞右鼻,右痛塞左鼻;若小孩鼻小,枣不能塞,或用棉花包药扎塞亦可,但不能令药靠肉,以免肿烂之患。若喉闭势重者,用两枣将两鼻齐塞。治喉痧喉闭,气息不通,命在垂危者,有起死回生之功,较之用卧龙丹紫金丹、开关各法不能得嚏,百无一生者,不若此枣一塞,痰气渐松,人事转醒,洵多神效也。

九、要吹喉以解毒去腐,退炎止痛;首用烂喉去腐药(用杜牛膝根叶汁之晒干净末一两,苏薄荷末五分,浣花青黛五分,梅花冰片三分。共研匀,瓷瓶密藏,不可泄气受潮,如潮但可晒干再研,不可火烘),以流去毒涎,接吹锡类散象牙屑、焙珍珠粉各三分,飞青黛六分,梅花冰片三厘;壁窠二十枚,墙上者佳;西牛黄人指甲焙,男病用女,女病用男,分别配合,各五厘。将各焙黄之药,置地上出火气,研极细粉,密装于瓷瓶内,勿使泄气。专治烂喉时症及乳蛾、牙疳、口舌腐烂。凡属外淫为患,诸药不效者,吹入患处,濒死可活),以去腐止烂。末用珠黄散珍珠粉六分,西牛黄三分,京川贝、 龙骨各四分, 青果核三枚,共研细末,瓷瓶密藏),以清余毒而生肌。

十、要刮后颈以散毒∶于颈窝处,搽真薄荷油少许,用钱一文,如刮痧样,往下顺刮,须千余刮,显出块点,用瓷片锋刺破,即以蜞口吮出恶血;无蜞时,则用小吸气筒,以吸出之,散毒最效。此治喉痧、喉痹及各种风火喉症之第一妙法也。

至若所谓秽毒者,即湿温时毒也。一名湿温挟秽,又名湿秽。凡夏秋间俗称痧气、痧秽者,多属此症。初起恶寒,继则纯热,头重胀痛,胸脘痞满,恶心欲呕,腹痛闷乱,肤热自汗,肌肉烦疼,四肢倦怠,右脉濡滞,舌白或黄。治法虽均宜芳香化浊,如藿香正气散加减。然当辨其偏于热重者,必兼舌苔黄腻,心烦口渴,宜用枳、桔、栀、豉,合小陷胸汤,加青蒿滑石。偏于湿重者,必兼舌苔白腻,口粘不渴,宜用藿朴二陈汤佩兰叶、苍术白檀香白蔻末之类。如肤发黄豆,或如疙瘩块,痒而麻木者,此湿毒从皮肤排泄也,前方加杜赤小豆土茯苓连翘皂角刺,透发之。轻则但发白 ,如水晶色,前方合千金苇茎汤,轻宣之。如湿毒阻滞筋肉,一身尽痛者,前方加羌活防风桂枝秦艽,疏通络脉以发散之。如湿毒阻滞胸膈,气壅而呃者,前方加广皮淡竹茹公丁香柿蒂沉香汁,开降之。如湿毒阻滞清窍,神识如蒙者,前方加太乙紫金丹开泄之,苏合香丸亦效。如湿毒挟食,阻滞胃肠,不饥不食不便者,前方加小枳实、海南子、炒黑丑,疏逐之。如湿毒入络,气郁化胀,便溏溺涩者,前方合二金汤疏泄之,薛氏开郁通络饮合宽膨散,奏效尤捷。如湿毒久羁三焦,气滞胸痹,神昏窍阻,少腹硬满,大便不下者,此必有浊痰粘涎胶结于内也,宜宣清导浊汤。去寒水石,加控涎丹琥珀末、鲜石菖蒲,开逐之。如湿毒兼误食生冷,寒凝气阻,三焦俱闭,二便不通者,胃苓汤半硫丸主之。如湿毒因多服苦寒,浊滞久留下焦,下注直肠而气闭,肛门坠痛,胃不喜食,舌苔腐白者,术附汤半硫丸挽救之。

其七兼疟

其七兼疟∶温热二病,有似疟、转疟、兼疟之不同,用药亦有微异。似疟者,乃寒热往来,或一日二三次,或一次,而时无定也∶温热兼风寒症,初起多有之。转疟者,温热症,谵妄烦渴大剧之后,已经大汗、大下,仍有余邪不解,复作寒热,转成疟象也,温热症末路多有之。兼疟之症,乃寒暑时邪合病也,其症寒热有常期,疟症全具,但热多寒少,且多躁渴扰乱,热势迅速,或更昏愦,秽气触人为异,秋令多有之。温热症所以似疟者,因伏邪盘踞膜原,欲出表而不能透达,欲陷里而未得空隙,故见半表半里之少阳症也,治法以新定达原饮为主。温热症所以转疟者,因汗下后,邪气已衰,正气来复,出与邪争,故在先阳气独亢,有热无寒者,今则以阴液渐回,而寒热相争矣∶在先邪气充斥,夜燥热无休止时者,今则邪气渐退,正气渐复,而寒热发作有时矣。

治法以养正为主,祛邪佐之。补中益气汤炙甘草汤柴胡四物汤参胡三白汤,量余邪之盛衰,视阴阳之盈亏,酌而用之。至若兼疟之症,最为难治,吴又可曰∶疟疾二三发,或七八发,忽然昼夜烦热,发渴不恶寒,舌上苔刺,心腹痞满,饮食不进,下症渐具,此伏邪症现,而疟症隐也。以伏邪方药治之则生,疟家方药治之则剧。治之如法,脉静身凉。每日或间日,寒热复作有常期者,伏邪解而疟邪未尽也,仍以疟法治之。盖伏邪初起,本与疟病不甚相远,伏邪多湿温二气相合,疟多风寒暑湿四气相合,其邪气之杂而不纯,横连膜原,原是一路。但伏邪之火气,发则为亢阳,故宜清、宜下之症多;疟之暑气,停则为郁滞,故宜宣利之症多耳!所以伏邪初起,方用新定达原饮,与疟之主方用清脾饮,药品亦多相类;至其传变,则缓急轻重,迥乎不同。善悟者于此而细参之,思过半矣。

其八兼痢

其八兼痢∶伏邪本多自利症,表症初起,即每日解数次稀臭水者是也,详见后自利条下;更有春夏之交,一得伏邪,即兼下利红白,而里急后重者,名为兼痢。初起慎勿作痢治,盖痢属里症,今见伏邪之发热、头痛,为表里俱病,先用透伏邪之法解其表,表解而里自和,其痢多有不治而愈者。若用治痢之法先清其里,里气虚而表邪陷,轻者增其烦躁、神昏,重者遂至呕逆、昏愦而危矣。所以古人于时痢初起,专主仓廪汤,一意先解其表,但加陈仓米以和中。俟表症解后,里热症具,方可议清议下。不但香连、承气之类初宜暂缓,即淡渗分利,亦宜缓投于表症未解之先。若表症已解,而里积未除,则宜葛根芩连汤,加青、陈、楂、曲,清消之,甚加枳实导滞丸缓攻之;中路可用白头翁汤苦坚之。大凡痢症夹表,先见身热,即宜缓用苦寒、淡渗、清里之药,用之必增呕逆,此历验不爽者,不特时行症兼痢为然。若温热病而兼痢,多属湿热与积滞,互结胃肠,治法总以疏利、推荡、清火为主。惟伏邪火毒太甚,骤发即下纯红、纯紫恶血,或兼见舌燥、谵妄诸症者,黄连大黄、犀角、鲜地,又在所急,不可拘此论也。

综而言之,以上八条,其辨明所以为温热兼症,固已不惮逐类详审,然总以前所列五辨为主。五者之中,必有一二确据,方于温热门求治,否则各按各门施治可也。若反混以时邪治之,为害甚矣!

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