第一节 医院获得性感染

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医院获得性感染(nosocomialdisease)指病人在住院期间获得的感染,简称医院内感染或院内感染。在住院期间获得,出院后才发病者应列入。而住院前获得的感染,入院时正值潜伏期,住院后发病者不作为院内感染。院内感染的确定可根据潜伏期推算、流行病学调查和同源性测定方法。除病人外,医护人员或来访者也可获得院内感染。

诊断院内感染的客观指标见表10-1。

院内感染是一个全球性问题,感染率随国家经济情况和医学水平而异,波动在3%~25%之间。我国住院病人院内感染发病率据1989年统计,约9.7%,感染率近10%。医院死亡病例有1/3~1/4直接死于院内感染。

表10-1 院内感染诊断的客观指标

泌尿道感染· 原无症状,现出现尿道症状
· 尿常规出现脓细胞或WBC≥10/视野(高倍镜)
· 细菌学定量培养,培养出一种有意义的微生物(>105/ml)或在多次定量培养中出现大量同一细菌。
深呼吸道感染· 有临床表现(咳嗽发热、脓性痰、罗音)
· 原有呼吸道感染而出现明显加重者(痰培养或X线检查不是必需的)
伤口感染· 烧伤或术后伤口有脓性排出物或出现典型的感染症状(培养不是必需的)
· 原有感染伤口,从临床或细菌学上证实是一次新的感染
心血管感染发生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染(细菌学阳性培养不是必需的)
皮肤感染从皮肤病灶溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性排出物,包括有典型临床表现而皮肤完好者(不一定要细菌学阳性培养)
胃肠道感染出现临床表现,且粪便培养出少门菌、痢疾杆菌、耶尔森菌或其他病原菌。如果没有阳性培养结果,只要流行病学资料证实有院内交叉感染时,也可认为是院内感染
败血症任何阳性血培养,入院时无菌血症并无标本污染
腹腔内感染腹腔内出现脓肿腹膜炎
骨髓感染有典型临床表现,或出现有意义的X线结果(细菌学检查不是必需的)
脑膜感染有临床表现或脑脊液培养阳性
针刺位感染在针刺部位有脓性分泌物或出现典型感染体征(血栓性静脉炎,只有当抽出的插管分离培养到阳性结果才认为是感染)

一、与院内感染有关的因素

医院的环境在很多方面不同于其他公共场所。大多数院内感染是由于存在于一般人群中的微生物引起。这类微生物在健康人群中不会引起疾病或仅出现轻微症状。因此院内感染发生有其特定条件:

(一)机体因素

一般病人均处于抵抗力低下状况,几乎所有传染因子均可引起院内感染。一个病人的正常或条件致病菌感染可以转给其他病人。尤其是新生儿免疫机制尚未成熟,老年人随年龄增长发生生理改变,故危险性大。

患某些疾病的人,院内感染易感性增高,例如恶性肿瘤(尤其是涉及造血系统的肿瘤)、粒细胞缺乏症免疫缺陷综合征、严重烧伤和某些皮肤病、严重营养不良昏迷糖尿病、支气管肺部疾病、尿毒症肝硬化等。

(二)应用某些诊断或治疗手段

这些人往往对院内感染易感性增加。例如外科手术后保留导管(尤其是静脉内和膀胱内)、气管插管或切开、输血、麻醉、使用免疫抑制药物、抗生素等。

(三)医院中病人集聚

各类病人密集程度和相互接触机会决定了院内感染发生的可能性。医院内耐药菌株常多。一般卫生状况不良为院内感染创造条件。

二、院内感染的种类

(一)交叉感染(cross infection)

交叉感染是在医院内获得而引起的微生物感染。可以从病人传给病人;病人传给医务人员或从医务人员传给病人或其他病人;病人家属作为带菌者传给病人。

(二)环境感染(environmental infection)

指接触到被污染过的物品所获得的微生物感染,例如尿布、被单、床架、床头柜、擦桌布、病历卡、门把手、拖把、餐具、玩具等。

(三)内源性感染(endogenous infection)

指来自病人自身的感染,病人本身是病原体携带者,由于全身抵抗力低下而引起自身感染。

三、污染途径

各种来源的污染可以经一条或几条途径,直接或间接进入人体。

(一)空气

病人近距离接触时,微生物在飞沫中或直接传给他人。轻度咳嗽时飞沫可传播2~3米远。一些存活力强的微生物甚至可在飞沫核或尘埃中存在较长时间并经较远距离传播,如结核菌。有的呼吸道病毒,如流行性感冒病毒,尽管对外界抵抗力不强,但经空气传播危险性甚大。

(二)手

手的接触面广泛,最易受污染和传播微生物。这种间接传播对易感者来说获得的微生物量不大,但由于病人机体抵抗低下,对感染剂量要求低,从而引起传播。

(三)医疗器械

医疗器械是共享的,有的每次用后消毒,但达不到消毒效果。

(四)药品

血制品传播肝炎,静脉用和口服制品受污染引起院内感染机会甚多。有些不宜进行灭菌(因灭菌后失效或改变药性或产生副作用)的非无菌制剂,受微生物污染机会甚多。一些口服液剂,包括糖浆、饮剂等含糖较多的液剂,因呈酸性,不适于细菌生长,但易受真菌污染。一些外用制剂往往在配制过程中受污染。消毒剂、抗菌制剂,原是用来杀灭或抑制微生物生长的,但常因配制时所用洗涤剂或容器被污染而引起制剂污染。

四、防制和监测

(一)医院合理布局

在医院建筑设计时就应考虑到防止交叉感染,兼顾方便病人就诊和治疗,妥善处理各种废弃物,以免污染环境。例如,传染病科应设在单独建筑内;医院的出入口、走廊、楼梯、电梯等应注意有效地防止交叉感染;病室中两排床之间最小间距应为1米;每床占用横宽最好为2米;传染病房污水应有消毒处理设施。候诊室最易发生交叉感染,应分科设立,尤其是儿科,应设预检查,发现有传染可疑时,即送隔离诊断室诊察,并有专用出口。我国公共场所卫生标准(GB-9071-88)对医院候诊室提出卫生标准,其中细菌总数要求不超过4000个/m3。

(二)建立健全的规章制度

如严格的隔离消毒制度、无菌操作规程、家属探望制度、病区清扫制度、污物处理制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定时巡视制度、高危病区(如手术室、新生儿室、术后监护室)严格消毒制度等。

隔离包括传染源隔离和反隔离(将非传染病病人与有传染可能的人隔开,以免遭病原体侵袭)。

入院时已确诊为传染病者均应进行分类,进入相应的传染病病区。隔离时间和长短视疾病传染期长短和药物治疗效果而定。

对大面积烧伤、粒细胞缺乏症或严重免疫缺陷病人“反隔离”更为重要,但这类病人往往由于他们自身带到医院的病菌引起感染。

当隔离一旦失败或发现有病人已患某些可引起院内感染的疾病并可危及医务人员和其他高危病人时,应采取积极措施预防病情扩大和疾病播散。例如对某一常见传染病,尽可能动员易感儿童及早出院或在潜伏期的后半阶段置于隔离室。

(三)加强监测控制

监测控制是控制感染的关键。1990年起全国已全面开展院内感染监测控制工作。每个医院建立院内感染管理委员会,执行院内感染监测制度。各临床科室有专(兼)职人员负责日常工作以及早发现和统计院内感染病例,及时发现危险因素、病原菌及其耐药性问题,为采取有效控制措施提供依据。监测制度要求:①各科医务人员严格掌握、正确使用院内感染诊断标准,做好院内感染病例登记工作;②各科住院医师必须在住院病人住院病史上认真记录感染病例的详细情况;③管理委员会按月准确统计全院院内感染病例数和感染率,并按科室和感染部位分别统计分析;④对院内感染监测资料进行定期或不定期核查,以统计漏报率和监测中存在问题;⑤定期进行抗生素敏感试验。

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