第十五章 医院药学监督

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药品监督管理是指各级卫生行政部门依照国家法律对药品生产、经营企业,医院科研单位有关行政管理相对人进行的管理。医院药学监督管理是药品监督管理的组成部分。其主要内容是,认真贯彻执行《药品管理法》等药政法规,在接受卫生行政部门药品监督管理的同时,按照卫生部《医院药剂管理办法》等法规,在医院内部实施有效的监督,保证用药安全有效,提高医疗质量,促进医疗事业发展。

一、药学监督的作用与意义

《药品管理法》贯彻实施使药品监督管理成为了一门新兴的管理学科。药品监督管理涉及到医学、药学、法学、史学、伦理学以及行政管理、现代企业管理等领域,内涵和外延都不民得到开拓发展。目前,我国已经形成了以《药品管理法》为主体的药政法规体系,通过推行GMP、GSP、GLP等质量规范标准,使药品生产、经营企业向法制化、规范化方向迈进。新药审批及一系列配套审批方法,使大批新药上市,为防病治病提供了更多的手段。带动了我国基础药学学科研究水平提高。在医院药学方面,工作任务由单一的临床药品调剂供应发展到新药临床研究管理,药品遴选,药品淘汰,药物不良反应监测,合理用药,医生用药管理以及药学教育、信息管理等诸多内容。医院药学的飞速发展,对医院机构设置,部门职责,管理方法,医药人员的知识结构都提出了新的要求。

医院药学监督管理的中心是药品质量.药品是特殊商品。在治疗疾病过程中,药品突出地表现了不可替代的特殊属性,药品必须是在医生指导下使用。用之得当,达到防治疾病的目的,用之不当失之管理,会危及社会,乃至生命。如药源性疾病,药物的不良反应,成瘾性等造成的社会危害。药品供应必须及时可靠,满足临床需要。药品应安全有效,确保质量,绝不能生产、销售,使用假劣药品,药品必须符合国家药品质量标准,必须经检验合格才能使用,药品的特殊性质决定了医院药学监督管理的综合管理属性。即除了对药品内在的质量进行管理,还必须对影响药品质量的最大因素——人进行监督管理,对人的工作质量进行监督管理。

随着社会主义市场经济制度的迅速建立和发展,经济管理成为医院管理的重要支柱。从国家推行基本用药目录,公费医疗药品报销目录,医疗保险,以及制止药品购销活动中回扣,到医院避免乱购药、滥用药,不合理用药,对临床医生用药管理,医院药剂科的经济核算管理,包括预算、采购、储备、入库、出库、分配、供应、核算、统计等物资管理工作,均属经济管理的范畴,但又都是医院药学监督管理的内容。从管理的角度归纳医院药学监督的性质,是以药品管理法规为基础,以保证药品质量为中心,对、人、财物,信息技术,时效,机构进行管理,构成了现代管理的基本要素。国家药品监督管理的目的是保障人民用药安全有效,维护人民身体健康,获得最大的社会效益。医院药学监督管理的目的是保证药品质量,满足临床需要,合理使用药品,提高医疗水平。医院药学监督管理就是以现代管理的理论、管理方法,以《药品管理法》以及卫生部医院药剂管理办法等法规、政策作为管理的标准,设立监督体系,完善各种规章制度,对医学药学的基本构成要素,人、财、物、信息,质量实施管理,实施科学、规范化、标准化管理,以最小的经济投入,获得最大的经济效益,同时保证药品质量,增进药品疗效,保障人民用药安全有效。

二、药学监督的组织网络与职责

(一)医院药学监督部门与职责卫生部《医院药剂管理办法》第一章总则第三条规定:医院药剂科负责本院药剂工作,在院长直接领导下,按照《药品管理法》及其实施细则监督、检查本院各医疗科室合理使用药品,防止滥用和浪费。《医院药剂管理办法》第二章第六条规定:为协调、指导全院合理用药和科学管理,县以上医院(含县)要设立药理委员会的主要任务是:审定本院用药计划;制(修)订本院基本用药目录和处方手册;审核本院新制剂;组织评价新老药物的临床疗效与不良反应,提出淘汰品种意见;及时研究解决本院医疗用药重大问题监督检查本院贯彻执行药政法规的执行情况。《医院药剂管理办法》在药剂科科的组织与任务中规定药剂科要加强药品质量管理,建立健全药品监督和检查制度,以保证临床用药安全有效。医院药事管理委员会是医院药学监督管理工作的枢纽,医院药剂科是医院药学监督的组织实施者。

(二)卫生行政部门的药品监督管理机构与职责

1.监督管理机构(图15-1)

我国药品监督管理机构示意图

图15-1我国药品监督管理机构示意图

《药品管理法》第一章第二条规定:“国务院卫生行政部门主管全国药品监督管理工作”。

在我国,卫生部设药政管理局;各省、自治区、直辖市的卫生行政部门设药政管理局(处);各地区行署(州)的卫生行政部门设药政科。负责辖区内的药品监督管理工作。

药事管理的对象是人用药品,管理的核心是药品质量,管理的目的是确保药品安全有效。

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⑧负责药品宣传管理。

⑨调查、处理药品质量、中毒、事故。

⑩对违反《药品管理法》用计有关法规的行为追查责任,进行处罚;对需要追究弄事责任的,向司法部门控告。

(2)省、直辖市、自治区卫生厅(局)所属药政处(局)的职责范围。

除不拟定《药品管理法》实施细则和审批新药,颁发新药证书外,其余与上述职责相同。另外,还负责核发《制剂许可证》、《药品经营企业许可证》、《药品生产企业许可证》。

(3)取缔假劣药品

①监督、检查《药品管理法》在本地的实施情况。

②管理麻醉药品、毒性药品、精神药品和放射性药品。

③取缔假劣药品

④监督检查药品生产、经营、使用单位的药品质量及医疗单位的药剂工作。

⑤监督药品宣传。

⑥调查、处理药品质量、中毒事故。

⑦对违反《药品管理法》及有关法规的行为追查责任,进行处罚;需追究刑事责任时,向司法部门提出控告。

(4)县(旗)药政股的职责范围

①监督、检查《药品管理法》在本辖区实施的情况。

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1、卫生部属中国药品生物制品检定所中国药品生物制品检定所是全国药检所的企业指导中心各级药检所受上级药检所指导。

中国药品生物制品检定所负责全国性药品质量监督、检验和技术仲裁工作。有计划地组织全国性药品大检查。参加《中国药典》|《部颁药品标准》的拟订工作,负责新药技术复核;药品检验用国家标准药品的研究、标定分发等工作。组织拟定全国药检科学技术复核;药品检验用国家标准药品的研究、标定分发等工作。组织拟定全国药检科学技术发展规划;举办各种类型的药检专业进修班与药检情报交流等。

2、省、直辖市、自治区药检所负责本地区药品质量监督、检验、仲裁工作;对当地药厂、医药经营、医疗单位的药品进行质量抽查,掌握药品质量动态;拟订、审查地方药品标准;承担上级药检所及国家交办的药品标准起草、标准品的标定、新药技术复核及修订药品标准工作。

3、地(市、州、盟)药检所负责本地区药品质量监督、检验、仲裁工作;对本地区医药生产负责审、复核、检查;进行药品质量抽查,掌握药品质量情况;监督医药生产、供应、使用部门的药品质量,指导县(旗)药检所的业务工作。

4、县(旗)药检所与地区药检所类同,但县药检所应把药事管理与药品检验结合起来,重点是药品监督。

(四)药品标准中华人民共和国药典是国家对药品的质量规格和检验方法所做的技术规定,是药品生产、检验、管理和使用等单位共同遵守的法定依据。凡正式生产、使用的药品和和药材制订药品标准,以便借此衡量药品的质量。药品标准应力求确保药品安全有效,检验技术先进,经济合理。检验方法要符合准确、灵敏、简便、快速的原则。既要考虑实际条件,又要反映新技术的应用和发展,注意引进国外先进技术。要从生产流程中摸清影响质量的因素。当生产工艺路线改变,原标准不能有效地控制该产品质量时,要修订质量标准。药品标准制订或修订都应有起草说明。

各种药品标准的收载范围:

1、中国药典的收载范围收载防病必需的,疗效肯定,副作用小,有一定的标准规定能控制或检定质量的品种。

(1)成批量生产、工艺成熟、质量稳定可工业生产的药品。

(2)医疗常用,品种来源清楚,有鉴别真伪和必要的质量规定的中药材及疗效确切、资源丰富,科研成熟,在制剂中常用的草药。

(3)使用面广、处方合理、工艺成熟、原料容易解决的中成药。

(4)对临床必需的验方、制剂,择优选收。医疗常用敷料、基抟等也适当收载。

2、部颁标准的收载范围

(1)中国创新重大品种、国内没有生产过的放射性药品、麻醉性药品、中药人工合成品、避孕药品。

(2)上版药典收载过,而现行版本未列入的、疗效肯定,国内几省仍在生产、使用并需修订标准的药品。

(3)疗效肯定,但质量标准仍需进一步改进的新药。

(4)地方标准收载的,医疗常用、疗效较好、生产地区多,需要统一标准的品种。

1963年部颁标准收载102种常用药品,1972年部颁抗生素标准收载17种。1979年部颁放射性药品、医用同位素、抗生素等标准,收载43个品种,同时颁发进口药材标准,收载50个品种。

1983年卫生部进一步加强药品质量标准制订工作,全年共颁布部标准119个。1984年全年颁布了甲磺酸酚妥拉明等50个药品的部标准。]

生物制品规程是国家对生物制品管理、生产和检定的基本要求。从1977年开始,卫生部对目前生产的各类生物制品的制造及检定规程进行了系统的整理、修订、补订。1979年9月由卫生部批准并颁发的规程共110个。

3.地方药品标准收载的范围

(1)中国药典或部颁标准未收载,可工业生产的,疗效肯定或有一定疗效,经当地省级卫生行政部门批准的药品。

(2)药典和部颁标准未收载,本地区比较常用或外销的药材;鞃典或部颁标准已收载但有品种来源未收入而本地区又习惯应用,疗效挖的可补充为地方标准。

(3)中药材饮片、炮制品可逐步制订标准予以收载。

(4)临床常用验方和医院自制制剂,疗效确切的可先制定规程,待工业生产后载入地方标准。

1982年,全国27个省市审批地方药品标准978个,其中原料药90种,西药制剂383种,中药制剂505种。地方标准的制定在医药发展史上曾起过积极的作用,但是,由于各地掌握的审批标准不一,也不可能一致,使得一些新药有不同的标准;同一种药物,在甲省不能被批准,在乙省闵可能被批准,长此下去,全国的地方药品标准势必出现混乱局面。统一全国地方标准的工作量十分大,但这项工作势在必行。1986年卫生部提出要逐步取消西药地方标准,地方习用药材要先制定地方标准,再逐步取升级,这对统一标准是有益的。

三、法律监督

建国以来,我国政府在社会主义建设的不同时期先后颁布了有关药品管理的法规和条例,对促进我国医药发展起了保证作用。现把正在贯彻执行的与医疗单位西药剂管理工作有关的主要几项摘列出来,供从事西药制剂工作人员参阅,遵照执行。自觉接受有关药品法律监督,对于保证医院药学工作质量、药品质量有着极为重要意义。

(一)《中华人民共和国药品管理法》(简称《药品管理法》)经全国人大常委会第六届第七次会议通过,中华人民共和国主席令1984年第18号令公布,1985年7月1日起施行。这是我国历史上国家颁布的第一部药政法规,是药政管理工作的一个重要立法,其制定的目的是要把我党和国家有关药品监督方针政策和原则用国家法律的形式确定下来,把药品的质量置于国家和广大人民群众的严格监督之下,保证药品质量,幸药品疗效,保障人民用药安全,维护人民身体健康。全文共11章60条。各章标题为:第一章总则;第二章药品生产企业的管理;第三章药品经营企业的管理;第四章医疗单位的药剂管理;第五章药品的管理;第六章药品的包装和分装;第七章特殊管理的药品;第八章药品的商?

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(四)《医疗用毒性药品管理办法》由国务院1988年第23号令发布施行。是根据《药品管理法》的规定,为了加强医疗用毒性药品的管理,防止中毒或死亡和事故的发生而制定的管理办法。全文共14条。

(五)《精神药品管理办法》由国务院1988年第23号令发布施行是根据《药品管理法》的规定,为了加强精神药品的管理而制定的。全文共8章28条。各章标题为:第一章总则;第二章精神药品的生产;第三章精神药品的供应;第四章精神药品的运输;第五章精神药品的使用;第六章精神药品的进出口;第八章附则。

(六)《放射性药品管理办法》国务院1989年第25号令发布施行。是根据《药品管理法》的规定,为了加强放射性药品的管理而制定的。全文共7章31条。各章标题为:第一章总则;第二章放射性新药的研制、临床研究和审批;第三章放射性药品的生产、经营和进出口;第四章放射性药品的包装和运输;第五章放射性药品的使用;第六章放射性药品标准和检验;第七章附则。

(七)《医院药剂管理办法》国务院1989年3月颁布执行。是根据《药品管理法》的规定,为加强对医院药剂工作的管理而制定的。全文共9章32条。各章标题为:第一章总则;第二章医院药事管理委员会;第三章药剂科的组织与任务;第四章调剂与制剂;第五章药剂的检验;第六章药品的储存与供应;第七章医院药剂科学研究;第八章药学人员的培养与提高;第九章附则。

(八)《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》是卫生部1982年颁发的条例。《医院工作人员职责》中明确规定了医院各级工作人员职责范围,其中包括了药剂科人员的职责范围,以加强各级工作人员的责任心,实行岗位责任制,共同做好医院工作。

四、药品质量监督

监督是管理的职能之一。实行严格的药品质量监督管理,对于保证药品质量,增进药品疗效,保障人民用药安全,维护人民身体健康等具有极为重要的意义。

(一)药品质量的概念什么是质量?国际标准化组织[ISO]曾对质量一词暂拟如下定义:“质量是指产品或作业所具的的、能用以鉴别其是否合乎规定要求的一切特性或性能”。产品质量指的是产品能够满足社会与人们的需求的一切特性所具备的那些自然悔改或特性也就是使用价值。这些属性区别了不同产品的不同用途,满足了人们的不同需要。产品不同,用途各异,人们对产品质量的要求也不同。我们把这种要求称为产品的质量特性。质量是一个动态的概念,产品的质量特性的重要程度不是固定不变的,这将由用户产品质量的不同要求来决定。例如同样是葡萄糖,有注射用、口服用、工业用,它们的质量要求是不同的,因此质量标准也是不同的。

药品是用于预防、治疗、诊断人的疾病,有目的地调节人的生理机能,并规定有适应证、用法和用量的物质。根据药品的用途以及人类长期来用药经验,药品的质量特性可以概括为以下几点:(1)疗效确切;(2)使用安全,毒副作用小;(3)稳定性好,有效期长;(4)给药方便;(5)价格便宜;(6)包装适合,方便于储存、运输和医疗使用。上述这些质量特性中(1)和(2)为关键质量特性,或称真正质量特性,因为如没有这两种特性,便不能成为药品。因此,可以把药品质量特性概括为安全性、有效性、稳定性。

随着科学技术的发展,药品的质量特性已逐步量化,能科学地进行量度,也就是通过一系列数据的指标直接间接地反应出来。如性状、鉴别试验、含量(效价)测定、pH值、安全试验、溶血试验、杂质检查、重量差异检查等,主要是通过代用特性来反映的,把反应药品质量特性的技术参数、指标明确规定下来,形成技术文件,这应是药品的质量标准。药品的质量标准由国家或卫生部制定并颁布,称为国家药品标准或部颁标准。药品质量标准是检查药品是否合格的尺度。就国家对药品质量的监督管理而言,药品只有合格与不合格之分,只有合格的药品才能使用。这和其它产品不同,因为其它许多产品允许有等外品、次品、处理品,而药品的不合格是决不允许作为次品、处理品来生产、销售的使用的,否则将受受到法律制裁。

药品的质量虽然必须根据药品标准来衡量,但还需要考察其在使用的反应,特别是有无疗效不确切、毒副反应大等问题,不断研究药品真正的质量特性。

与药品质量概念相联系,还有药品生产、销售、使用等工作质量的概念药品生产、销售、使用等工作质量不同于药品质量,它不直接反映药品本身的质量,而是反映生产、销售、使用中保证药品质量标准的工作质量水平。它综合地反映药品生产,经营企业和医疗单位的管理工作,技术工作的组织工作对达到药品质量标准的保证程度。从加强质量管理的要求来说。包含着提高药品本身的质量性能,也包括提高药品生产、销售、使用等工作质量。

(二)药品质量监督管理的概念药品质量的监督管理,是国家卫生行政部门根据国家通过立法所授与的权力,根据国家制定的药品标准、法规、制度、政策,对本国药品生产、销售、使用单位的药品质量以及影响药品质量的工作质量进行管理,包括对进出口药品质量的监督管理。

(三)药品质量监督管理的必要性和作用药品质量监督是由药品本身的特殊重要性决定的,是药品社会化大生产的必要产物,是科学技术和科学管理发展的结果。它的必要性和作用,是密切相联互为因果关系的。归纳起来有以下几点:

1、药品具有防治疾病、康复保健、计划生育的重要作用。但大多数药品又具有不同程度的毒副反应;其专属性很强,用之得当可治病救人,答之管理甚至可危及生命;药品的真伪优劣很难从外观直接掌握;药品的质量检查科学技术性很强,合格品与不合格品易混淆;药品是与人们生命健康有密切关系的商品,常有不法分子以假充真以谋以暴利。由于药品的这些特殊性,必须由国家制定药品标准,由代表国家的专门机构使用现代科学技术,采用法律有和行政的方法,对药品质量进行监督管理,才有可能保证人们用药安全有效。

2、药品生产和经营企业虽有质量管理的机构和制度,但因生产经营中数量和质量、经济效益和社会效益产生矛盾时,往往偏重于数量和经济效益。只有实行国家对药品质量监督管理,才能协调和控制这种矛盾,保证药品质量。

3、药品质量监督管理是促进制药工业、医药商业发展的动力。产品质量高低是衡量国家的经济技术水平的重要标志。产品质量问题对药品生产、经营企业来说是能否存在和发展的关键问题。药品质量监督管理制度必将促进企业完善全面质量管理帮助企业认识和解决质量管理中的问题,促使企业的技术改造、技术革新,以及提高经营管理水平,推动企业多快好省地发展,提高企业的竞争能力。

4、药品质量监督管理可及时发现药品使用中存在的质量问题整顿和淘汰那些毒副反应大、疗效不确切的品种,提高临床用药水平。

5、药品质量监督是维护社会法纪、保护人们健康的有力武器,同那些生产、销售、使用假药、劣药,危害社会秩序、谋财害命的违法行为作坚决斗争。

(四)药品质量监督管理方式和内容

1、药品质量监督管理可以从以下几方面进行分类:

(1)从时间顺序上,可以为事前监督,日常监督和事后监督;

(2)从对象范围方面,可以分为全面的一般监督和某一方面的专门监督;

(3)从采用方式方面,可以分为自我监督、内部监督和外部监督;

(4)药品品种的整顿和淘汰;

(5)对药品生产、经营企业、医疗单位和中药材市场的药品进行检查、抽验,及时处理药品质量问题。

(6)指导药品生产企业和药品经营企业的药品检验机构和人员的业务工作。

(7)调查、处理药品质量、中毒事故,取缔假药,处理不合格药品,执行行政处罚,对需要追究刑事责任的向司法部门控告等。

(五)药品监督员制度药品监督员是根据《药品管理法》的规定,代表各级卫生行政部门先例药品质量监督检查的任务。

《药品管理法》中规定:县级以上卫生行政部门设立药品监督员。药品监督员由药学技术人员担任,由同级人民政府审核发给证书。“药品监督员有权按照规定对辖式内的药品生产企业、药品经营企业和医疗单位的药品质量进行监督、检查、抽验,必要时可以按照规定抽验样品和索取有关资料,有关单位不得拒绝和隐瞒。药品监督员对药品生产企业和和科研单位提供的技术资料,负责保密。

我国在有些地区如内蒙古、江西等地已实行监督员制度。现将药品监督员工作的一些原则性的规定叙述如下。

1、目的药品监督员是国家对药品质量行使监督检查的专业技术人员,在各级卫生部门领导下开展工作。其目的在于加强对药品的监督管理,行使国家赋予的职责,以维护人民用药安全有效。

2、药品监督员的设置与聘任我国药品监督员分4级:卫生部药品监督员由卫生部聘任并颁发证书,在全国范围内行使职权;省、自治区、直辖市卫生厅(局)药品监督员由省、自治区、直辖市人民政府聘任并颁发证书,并向卫生部备案,在省、自治区、直辖市辖区内行使职权;地、市、州、盟及县(旗)卫生局药品监督员由各级人民政府聘任并颁发证书,报省、自治区、直辖市卫生行政部门备案,在本辖区内行使职权。

药品监督员由药学人员担任,分兼职和专职两种,任期4年,可连聘连任。

药品监督员在执行任务时必须有表明身份的标志和证件。

3、药品监督员的职责范围

(1)根据聘任权限,在辖区对药品生产、经营、使用单位及市场执行《药品管理法》和药政法规进行监督检查。

(2)对已取得《药品生产企业许可证》的药品生产企业(包括中外合资企业)按照《药品生产及质量管理规范》进行监督检查;对筹建或改建的药品生产企业(包括车间)符合《药品生产及质量管理规范》的情况进行检查验收,以便认证。

(3)对药品经营企业(包括中外合资企业)的药品进行监督检查和对筹建的药品经营企业的认证。

(4)对药品经营企业(包括中外合资企业)的药品进行监督检查和对筹建的药品经营企业的认证。

(5)对贸易市场的药材进行监督检查。

(6)对进口药材、药品进行监督检查。

(7)对参加中外合资企业的国家(或地区)的有关药品生产企业进行药品质量考察。

(8)对首次进口的药品,认为必要时,可到药品制造国(或地区)的生产企业进行质量考察。

(9)根据卫生行政部门的计划安排或临时指令进行工作。

(10)监督检查《药品广告管理条例》的贯彻执行。

药品监督员在进行检查工作时,必须做好检查前的准备工作,查阅有关资料,拟订检查?

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时,应实事求是,秉公执法,不得徇私枉法。

(2)认真学习业务,熟悉有关法规,模范遵守法令。

(3)对被检查单位提供的技术资料,应予妥善保管,加以保密。

6.药品监督员条件国家药品监督员应在主任、副主任药师或具有相当专业技术和管理水平的药政、药检干部中挑选聘任;省、自治区、直辖市卫生厅(局)药品监督员应在主管药师以上或具有相当专业技术和管理水平的药政、药检干部中挑选聘任;地、市、州、盟及县(旗)卫生局药品监督员应在药师或从事药政、药检工作五年以上具有一定药学专业知识和实践经验的药政、药检干部中挑选聘任。

药品监督员必须具备以下条件:

(1)掌握药品生产、经营、保管、使用和检验等方面的理论知识和实践经验。

(2)熟悉和掌握药政、药检有关方针、政策、法令和《药品生产和质量管理规范》知识。

(3)经过一定时间的药品监督业务培训,并经卫生行政部门考核及格。

(4)作风正派,遵守纪律,热爱本职工作,严守机密。

(5)身体健康,能胜任工作。

(六)群众性的药品监督监督药品的生产、经营、使用单位一般说比较易行,但对大量的,在市场上骗钱害人的游医药贩,单靠药品监督员不行,必须发动群众监督;药品生产、经营、使用单位的很多违反《药品管理法》的内幕也需要内部的“知情人”才能被揭发。药品监督员和揭发人因为反映了不法行为,便可能被不法分子怨恨和报复,因此,必须制订政策,保护药品监督员和揭发人,并对他们的每一次成绩给予鼓励。同样,也必须防止药品监督员受贿。青岛市胶州中心医院药学人员和临床医护人员中,聘任兼职药品监督员,对药品质量监督起了很好的作用。

五、药品的安全与有效性监督

药品监督管理的核心是药品质量,是为了保障人民用药安全有效,那么,安全与有效之间的关系如何呢?

(一)药品安全标准关于药品的安全,至今还没有一个法定的绝对的标准,也很难确定一个标准。同样,有效的标准也十分模糊。现今流行着几种看法。

1.按LD50(半数致死量)大小。如按最敏感动物的LD50的1/6~1/12之间的剂量作为安全剂量。

2.按LD50/ED50(半数最小有效量)=治疗指数(治疗比率)作为安全指标。

3.按LD50(基本无害量)/ED95(基本有效量)=治疗指数。

4.按狗的最小有效量(/ED95)作为人用参考剂量(按公斤计算)

事实上,有些药物的治疗指数非常狭窄,如强心甙类药,治疗量与中毒量之间距离很小,容易中毒,但至今仍是较好的强心阿。任何药物都有二重性,使用适当,能治疗疾患、反之则导致中毒甚至死亡。因此安全是相对的。它应以治疗效果,类似作用的药物有多少,对患者短期和对后代的毒副作用性质及程度等因素综合考虑而定,例如,大部分抗癌药可导致癌症。环磷酰胺既可治癌,又可致癌,是毒理学试验中的起动剂,用以诱发癌症。它安全性差,但没有更药物代替它,因此仍允许它在市场流通。反应停虽曾导致千万新生儿畸型,但它却是抗麻疯病的首选药,仍允许在医药市场流通。

(二)药品疗效判定标准评价一个药物是否有效并不难难的是有效率空间多大选择不同,诊断的依据不一,药物疗效评价标准不一而差别极大。比如,国内对肿瘤客观疗效通用指标是:

(1)完全缓解:可见的肿瘤完全消失超过一个月。

(2)部分缓解:病灶最大直径及其最大垂直直径的乘积缩小达50%,其它病灶无增大,持续超过一个月。

(3)无缓解:病灶两径乘积缩小不足50%,增大不超过25%,持续超过一个月。

(4)进展:病灶两径乘积增加25%以上。

国内的实体癌临床疗效标准为:

(1)显效:病灶缩小1/2以上,病灶明显改善,疗效持续一个月以上,治疗后生存其超过半年。

(2)有效:病灶缩小不到1/2,疗效持续一个月以上。病灶基本稳定,瘗改善,疗效持续二个月以上,治疗生存其超过半年

(3)无效:病灶及病状均无改善或继续恶化。

在显效项目中,国内认为“治疗后生存其超过半年”的依据显然不足。以1972年××市统计1261例肺癌患者生存率为例。

随访时间为3个月,4~6个月,7~9个月存活数分别为1001人,794人,624人。生存率分别为79.4%,59.4%,49.3%。从统计结果看,肺癌患者在7~9个月时自然存活率仍为49.4%,那么,国内把用药后生存期超过半年订为显效指标就很不合适。

在国内,较为严肃的临床疗效验证实验,多采用全国同学科协作会议的治疗标准。但由于很多病无法用客观指标衡量,如感冒症状的改善,头晕减轻,梦魇减少等,使疗效的判定发生困难。

要证明某个药物疗效好,应该是指该药物比现有的、公认的同一疗效的药物效果好,疗效标准也是指这个药物在作用于人体相同部位时,它的作用更好。如抗高血压药物,可分别作用于血管壁、肾上腺素能神经末梢、β-受体、神经节和中枢神经等不同部位,要比较它们的作用如何,就不能笼统地说降低血压如何。

美国对药物的临床评价指导原则美国科学院棗国家理事会(NAS棗NRC)认为,药品评价应分为六个等级。

(1)有效(effective)。厂方所提出的依据与仿单中所列的适应证符合。

(2)有效,但是(effective,but……)。本药有效,但又出现更好的、更安全、更方便的药物,所以,没有用它的必要。

(3)大致有效(probablyeffectivc)。从资料看有效,但证据尚嫌不足。

(4)可能有效(possiblyeffective)。证据少但又不能说增加资料后不能证明无效,因此,要立即做必要的补充试验。

(5)无效(ineffectivc)

(6)固定处方无效(ineffectivcinfixcd-combination)。本处方虽然含有效药物,但是没有证据说明所用的各种药物都有治疗作用,没有证明其中含有治疗用的充分剂量,没有证据说明配伍用的药物不会增加不适当的作用。

事实上,药品的安全与有效之间是个辩证关系,强调任何一面都不行。安全与有效只是相对的,不是绝对的。药事管理人员在审批新药、评价上市药品、淘汰药品时,需要恰当地掌握二者之间的关系。

六、医院制剂质量监督

医院制剂质量监督《药品管理法》和《药品管理法实施办法》对医疗单位制剂的人员、制剂质量,以及设施、卫生条件检验仪器均作出了规定。

1.人员管理医院单位必须配备相适应的药学技术人员,非药学技术人员不得直接从事药剂工作。县以上医疗单位制剂和药检负责人应由药师以上和从事药剂工作5年以上的药士担任。

2.环境与工艺布局管理制剂室周围环境必须符合制剂的要求,距离制剂室30米以内不得有公厕、锅炉房、太平间、传染病房、垃圾堆、动物房、污水沟,以及其他污染源。制剂室周围10米以内不得有露土面积,并保持通道清洁,下水道畅通。制剂室用房必须与所配制制剂品种要求相适应,按制剂工序合理布局,人流、物流分开,休息室、办公室与制剂室分开,配制、分装与贴签,外包装分开,内服制剂与外用制剂分开,普通制剂(中药制剂)与灭菌制剂(眼用制剂)分开。中药汤制剂专没。

制剂室内墙壁、顶棚、地面(应采用水磨石地面)表面应平整光洁,无裂隙、不易脱落颗粒性物质,易于清洗和消毒。有与制剂要求相适应的照明、取暧、降温、降尘、通风及防尘、防污染、防蚊蝇、防虫鼠、防异物进入的设施。应设防潮、排水的措施,地面应无积水。提取、浓缩、灭菌、蒸馏等产汽多的工序,应具有通风、排气等设施。

制剂应根据剂型的需要,设置操作间,按每个剂型工序划分操作岗位,大输液灌封、配液应在洁净的条件下进行。灌注岗位洁净级别应为1万级,局部100级,配料间静态测定应达到万级。过滤,准备等岗位为10万级,并应定期检测洁净级别。有卫生标准要求的中、西药制剂,应在洁净条件下配制。各类制剂应在规定的洁净条件下制备,洁净房间与一般房间应有缓冲间,按工序操作由低级净化级别向高级进行。

瓶装灭菌制剂应设容器(瓶子)准备间、精选间、称量间、配液间、灌注间、灭菌间、灯检间、包装间、蒸馏间等。中药注射剂另设药材处理及提取房间。

片剂应设原辅料预处理间、粉碎、配料、制粒、干燥、整粒、压片、包衣、分装、外包装等制剂房间。胶囊剂还应具有装囊间和胶囊贮存间。

其它内服、外用液体剂型及软膏、栓剂、散剂等其它剂型应有与工序要求相适应的操作房间。

蜜丸、水丸等丸剂应有原材料挑选、预处理、粉碎、过筛、炼蜜、合坨、制丸、干燥、包装等房间。

中药冲剂(颗粒剂):应有原材料挑选、预处理、提取、浓缩、混合、制粒、烘干、包装等房间,其它剂型应有与其工序要求相适应的房间。

3.设备制剂设备必须按工艺流程合理布局。凡与药品直接接触的设备表面,应光洁、平整、易清洗、耐腐蚀,不与药品发生化学变化或吸附作用,不污染药品。对产生噪音、震动和粉尘的设备,应分别采取消声、防震、吸尘、排尘措施。

用于配制制剂和检验的仪器、仪表应由专人负责管理,定期维护、保养,并应造册登记,建立档案,其主要内容应有:设备、仪器操作规程、原始技术资料(包括设备使用、维修说明书原件)、装备图、施工图、易损配件清单、维修保养和事故记录等。

配备必须的专业工具书及常用的参考资料,国家药品标准和地方标准、医院制剂规范、医院制剂检验、药剂学、制剂注解、英汉拉丁医用字典、药名字典等工具书。

4.卫生制剂室必须符合卫生要求,建立健全卫生制度,设备、容器应附有状态标记。制剂室应有清洁卫生、通风良好的更衣室和卫生间。制剂室备有专用的一般工作服和洁净工作服、工作鞋帽、口罩等,并有明显的区别标志,并应定期洗换、消毒。在岗人员要按规定要求,洗手、洗澡、剪指甲、更衣、保持个人清洁卫生,不得化妆和佩载饰物,工作服不得穿离规定的制剂区域,制剂人员要每年体检一次,并建立健康档案。

5.制剂工艺配制制剂必须制订工艺规程,内容包括:品名、规格、剂型、处方成分及用量、操作规程、工艺条件、处方依据、包装要求等。并按操作规程进行配制,不得随意改变。配制制剂的原辅料药品,经检验、检查应符合药用质量标准,辅料、分装容器、包装材料应按规定进行检验检查,符合标准后方可使用。内服制剂的着色剂和矫味剂,应使用食用色素和食用香精。中药材、中药饮片在投料前应作必要的真伪鉴别,严禁投用假劣药品。

配制普通制剂所用的蒸馏水,其水质应符合中国药典规定。每周至少进行一次重点项目的检验。

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年。记录内容包括药品名称、剂型、配制日期、批号、各工序以及成品工艺规程内容所设计的工艺流程卡,在配制过程中进行的全部检验结果、结论及签字、日期、加盖批号的标签。

制剂操作人员应及时填写操作记录、字迹清、内容真实、数据准确,并由操作人员及复核人员签字。记录应保持整洁,不得撕毁和任意涂改,如需要改,应由更改人签字,并须使被更改的部分可以辨认。从原料到成品的全部配制原始记录,按批号整编归档,保存三年。

6.制剂检验及质量管理医疗单位制剂室、药检室、直属药剂科领导,并按制剂规模设立化学分析间、仪器间、菌检间、留样观察间、动物饲养、实验室等。

药检室必须配备与所配制制剂相适应的检验设备。动物饲养室、实验室必须清洁卫生,通风良好,室温与温差应符合实验要求,应有排水、排污、采光、调温等设施。并应有专人管理。动物要编号挂牌、定期淘汰、更新。并有使用记录。

制剂的成品要按规定进行检验,合格后方可使用。

药检室必须有完全的检验卡。检验记录应编号归档,内容包括:质量标准来源、鉴别试验、测试数据、数据处理、结论等原始资料。

根据检验结果应具检验报告书,检验人、复核人签字后送药检室负责人审核签字。全部的原始检验记录、检验报告单,按批号装订成册保存3年。检验记录应字迹清楚,内容真实完整、并签字,不得撕毁和任意涂改。如需要更正时,应有更改人签定,并须使被更正的部分可以辨认。

药检室对所配制的制剂必须建立留样观察制度,指定专人管理。在观察期内选取适当的批数进行规定项目的检验,输液每月检验一次,其它制剂品种每2月检查一次,认真填写记录,并保存3年。

7.包装和标签管理包装和标签必须报医院药剂科批准,并报主管卫生行政部门备案。标签应由专人保管,使用实行登记制度。

8.制剂原辅料管理制剂所需原料、辅料应符合药用标准,没有药用标准的,经安全试验并经药事管理委员会批准后方可使用。

灭菌制剂所用的原料药品,必须符合药用标准,非注射用规格的药品,不得用于配制注射剂。不合格的原料不准药用,工业、兽用原料及化学试剂不得作人用制剂原料。

灭菌制剂用水必须使用新鲜的、符合《中国药典》规定的注射用水,每月要定期进行一次逐项检查,并做记录。每次配制制剂前应作重点项目检查(pH值、铵盐、氯化物、重金属)。

普通制剂用的蒸馏水,必须符合《中国药典》规定标准。每月定期对蒸馏水进行一次全项检查,并做记录。每周应对蒸馏水做重点项目检查(pH值、铵盐、氯化物、重金属)。

9、实验动物的管理动物房的设置和管理。动物房的声址应选在能保持安静、清洁、无不良外界影响的地方。

动物房必须光线充足、通风良好、地面整洁、不积水;天棚、墙壁要易于清洁、消毒、外墙、屋顶、天棚、门窗及通外面的管道等,必须杜绝野生动物、蚊蝇及其它虫害钻入。室内的温度至16-28°C,湿度60~80%,噪音60分贝以内。

动物室内要有送风、排风、降温及保暖设备。

笼具要定期清洗、消毒,使室氨浓度在20PPM以下。

必须有专用的排污、排水设施,防止病原扩散。

动物的饲养和管理。按不同种类实验动物,制订动物饲养规程。对动物健康标准、饲养方法、繁殖、疾病预防措施及管理方法都必须有明确的规定,并建立动物健康和使用档案。

制定使用记录,使用前应观察检查,使用后要妥善处理。供试动物使用及重复使用时均应符合药典的规定。

建立严格的卫生管理制度。进入饲养、实验区的人员和物品,必须按不同要求消毒,非本饲养实验区人员,未经允许和采取措施,不得入内,以减少感染机会。

10.外购药品监督管理要严格执行经批准的采购计划,积极组织货源,保证药品供应,满足临床需要;要自觉遵守国家及医院的有关规定,廉洁自律,把好药品质量关。不准采购不合格的药品、无药品生产企业许可证、无药品经营企业许可证、无药品批准文号的药品和非治疗性药品、坚持正常渠道进货,严禁从私人手中购进药品;采购药品要掌握优质价廉者和急需者先购的原则。防止积压或脱销;采购药品要参考国家基本药物的品种。购进药品要按照原始发票认真填写进货单和验收记录,并会同药库管理人员共同按制度要求验收入库,共同签字,以示负责,负责办理药库对外业务中的一切对外联系工作;协助药库管理人员保持药库的整齐、卫生。

七、药品不良反应的监督

(一)药品不良反应的概念与分类

世界卫生组织(WHO)对药物不良反应(又称ADR)的定义是:“为了预防、诊断或治疗,给人使用一定的药物剂量后发生任何有害的非预期的效应”。药物不良反应系指:在正常用法、用量情况下,人体出现因用药而引起的有害或意外的反应。

药品不良反应分为A型(量变型)、B型(质变型)两类:

A型不良反应是由药理作用增强所致。其特点可以预测,一般与使用剂量或配伍用药物有关,它在人群中发生率虽高但残废率低。

B型不良反应与正常药理作用无关。一般与使用剂量无关,发生率低而死亡高。这类不良反应通常又分为药品异常与病人异常两种。药品异常一般包括:有效成分分解、药品添加剂、溶剂、色素剂和有机合成剂的杂质引起病人异常,与遗传免疫等有关系。

(二)药物不良反应

1、副作用是治疗剂量的药物所产生的某些与防治目的无关的作用。如阿托品通常被用于解除胃肠痉挛而所引起口干等。因为,这样作用是在治疗剂量下同时出现的,所以其副作用常常是难以避免的。

2、毒性反应虽然也是常规使用剂量,但就其使用者的年龄、本质善而造成相对药物剂量过大或用药时间过长引起的。这类反应对人体危害较大。临床常见的毒性反应有:

(1)中枢神经系统反应:如头痛眩晕失眠耳鸣耳聋等;

(2)造血系统反应:如再生障碍性贫血、颗粒血细胞减少等;

(3)肝肾损害:如肝肿大、肝痛、肝肾功能减退、黄疸血尿蛋白尿等;

(4)心血管系统反应:如血压下降心动过速心律失常等。

3.过敏反应也称变态反应,只是有特异质的病人才能出现,与药物剂量无关。临床常见的过敏反应有:

(1)全身性反应:如过敏性休克、血液病样反应、血清病样反应、心血管系统反应、肝炎样反应、神经系统反应、呼吸道反应以及肾脏反应等;

(2)皮肤反应:如固定型药疹、大泡性表皮松懈萎缩型药疹(严重时可导致死亡)、剥脱性皮炎型药疹麻疹猩红热型药疹、麻疹及血管神经性水肿型药疹、湿疹皮炎型药疹、多型红斑和重症多型红斑药疹、光敏感性药疹等。

4.药物信赖性主要是由于长期使用麻醉性药品所致。对人的身心健康危害极大。一般情况下停药即可戒断,必须时应采取强制性戒断措施。

5.致突、致畸、致癌主要是使用具有致突、畸、癌因子的药物所致。目前,国家在批复新药时,凡经药理试验有致突、癌、畸因子的药物,不准生产使用。但由于过去监测手段落后,以及审查不严造成具有这样毒副作用的药品,仍在市场上、流通供临床使用。今后,通过药物筛选工作,这些药品半逐步被淘汰。

6.其他不良反应如菌群失调、二重感染、异性蛋白等。

(三)药品不良反应监测报告制度近年来,卫生部已将药品不良反应监测作为药品监督管理工作的重要内容。成立了我国的药品不良反应监测机构,并已开展工作。

1.组织机构药品不阆反应监测报告系统包括:

(1)技术咨询机构:卫生部药品审评委员会的药品不良反应监察委员会。该委员会由造诣较深的临床、药理、临床药理、临床药学、制药、药品检验、药政管理等各方面专家组成,其工作直接对卫生部负责。

(2)执行机构:

1)药品不良反应监察中心:办公室设在中国药品生物制品检定所;

2)药品不良反应监察站:由各省、自治区、直辖市卫生厅(局)设立。

2.监察任务

(1)药品不良反应监察委员会

1)审查监察中心的工作计划;

2)审议和批准药品不良反应技术信息的传递与发布;

3)及时向卫生部提出对药品的评价意见及报告;

4)提出对药品不良反应报告人的奖励与表彰建议。

(2)药品不良反应监察中心

1)根据卫生部的计划和安排,对我国的药品不良反应监察进行业务技术组织工作;

2)收集、整理、分类、储存与评价来自各地的药品不良反应病例报告资料;

3)在药品安全性方面向药品监督管理部门提供咨询;

4)定期或不定期编印、出版药品不良反应方面的信息,开展宣传教育,指导临床合理用药,安全用药;

5)负责对外联络和开展国际科技与情报交流等。

(3)药品不良反应监察站

1)收集、核实、转递本辖区内的各种原始报告书;

2)宣传监察会和监察中心发布的药品不良反应技术情报及通报;

3)完成监察中心交办的各项任务。

3.药品不良反应报告书各医疗卫生单位的医师、药师、护师有责任将的遇到的药品不良反应情况认真填好报告书,报送当地省、自治区、直辖市卫生厅(局)的监察站,如有必要,亦可直接上报监察中心。

各药品生产、经营企业应注意收集药品不良反应事例,及时向监察站报告。

(四)监察制度卫生部及各省、自治区、直辖市所属的医疗单位、各医药院校的附属医院和指定的其他医院为我国的重点监察报告单位。

承担药品不良反应的报告单位,必须及时、认真填写“药品不良反应报告书”Ⅰ、Ⅱ。该报告书均为特制黄色卡片。

对发生药品不良反应的处理

(1)进一步做好流行病学调查或深入实验研究;

(2)提请临床医生注意,限制使用或建议厂方修改说明书;

(3)控制生产,暂停销售使用。责成重点测察报告单位进行系统考察。

(4)终止生产,停止销售使用,直至淘汰。

(五)奖惩及法律责任若报告者所提供的信息确对人民用药安全起到良好效果,根据其贡献大小,经监察会评议提出,对报告者给予奖励和表彰,并列为专业技术职务晋升的参考。

对因药品不可预测的不良反应而致严重后果的,直接有关人员未予报告?

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原则,即何事(what)、何时(when)、谁去办(who)何地(where)、怎样办(how)。通过确定目标、制定计划、实施监督控制等管理手段,达到管理的目的,如国家推行GMP、GSP、GLP,应是目标管理的具体运用。医院药学监督目标管理的内容,要依据《药品管理法》等药政药规,确定管理的目标,建立健全各项规章制度,制定监督考核标准。认真组织实施医院药学工作达标标准,药剂质量评价标准。在实施过程中不断监督检查,评价工作质量,实现医院药学标准化、规范化、制度化科学管理(参见第九章)。

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