23.阳明病麻黄连轺赤小豆汤证

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伤寒论》原文∶伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄连轺赤小豆汤方】麻黄二两去节,赤小豆一升,连轺二两,杏仁四十个去皮尖,大枣十二枚,生梓白皮一升,生姜二两切,甘草二两炙。

上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。

按∶连轺非连翘,乃连翘根也。其性凉能泻热,兼善利湿,后世改用连翘则性不同矣。赤小豆,即作饭之小豆,形如绿豆而色赤者,非南来之红豆也。梓白皮,药局无鬻者,有梓树处自加之可也。陈修园云,若无梓白皮,可以茵陈代之。

身发黄与黄胆不同。黄胆为胆汁妄行于血中,仲景书中虽未明言,而喻嘉言《寓意草》于钱小鲁案中曾发明之,彼时西人谓胆汁溢于血中之说,犹未入中国也。至身发黄之病,猝成于一两日间,其非胆汁溢于血分可知矣。茵陈为治热结黄胆之要药,《神农本草经》载有明文,仲景治身发黄亦用之者,诚以二证之成,皆由于湿热,其湿热由渐而成则为黄胆,其湿热因外感所束,仓猝而成则为身发黄,是以皆可以茵陈蒿治之也。

身发黄之证,不必皆湿热也。阳明篇七十六节云∶“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。”王和安曰∶黄为油热色,油中含液而包脉孕血,液虚血燥则热甚为阳黄,身黄发热栀子柏皮证也。油湿血热相等而交蒸,为小便不利,身黄如橘之茵陈蒿证也。油寒膜湿,郁血为热,则寒湿甚而为阴黄,即茵陈五苓证也。病有热而治从寒湿,玩以为二句,语气之活自可想见。盖以为不可下,明见有可下之热黄也,在于寒湿中求之,言治法求之寒湿,明见黄证不纯为寒湿也。凡一证二因者,治从其甚,可于二语见之。

上王氏之论甚精细,而愚于此节之文则又别有会悟,试引从前治愈之两案以明之。

曾治一人受感冒恶寒无汗,周身发黄,以麻黄汤发之,汗出而黄不退。细诊其脉,左部弦而无力,右部濡而无力,知其肝胆之阳不振,而脾胃又虚寒也。盖脾胃属土,土色本黄,脾胃有病,现其本色,是以其病湿热也,可现明亮之黄色,其病湿寒也,亦可现黯淡之黄色。观此所现之黄色,虽似黯淡而不甚黯淡者,因有胆汁妄行在其中也。此盖因肝胆阳分不振,其中气化不能宣通胆汁达于小肠化食,以致胆管闭塞,胆汁遂蓄极妄行,溢于血分而透黄色,其为黄色之根源各异,竟相并以呈其象,是以其发黄似黯淡而非黯淡也。审病既确,遂为拟分治左右之方以治之。

生箭 六钱,桂枝尖二钱,干姜三钱,浓朴钱半,陈皮钱半,茵陈二钱。

上药六味,共煎汤一大盅温服。

方中之义∶用黄 以助肝胆之阳气,佐以桂枝之辛温,更有开通之力也。用干姜以除脾胃之湿寒,辅以浓朴能使其热力下达。更辅以陈皮,能使其热力旁行,其热力能布 充周,脾胃之寒湿自除也。用茵陈者,为其具有升发之性,实能打开胆管之闭塞,且其性能利湿,更与姜、桂同用,虽云苦寒而亦不觉其苦寒也。况肝胆中寄有相火,肝胆虽凉,相火之寄者仍在,相火原为龙雷之火,不可纯投以辛热之剂以触发之,少加茵陈,实兼有热因寒用之义也。

又治一人,时当仲秋,寒热往来,周身发黄,心中烦热,腹中又似觉寒凉,饮食不甚消化,其脉左部弦硬,右部沉濡,心甚疑之,问其得病之由,答云,不知。因细问其平素之饮食起居,乃知因屋宇窄隘,六七月间皆在外露宿,且其地多潮湿,夜间雾露尤多。乃恍悟此因脏腑久受潮湿,脾胃属土,土为太阴,湿郁久则生寒,是以饮食不能消化。肝胆属木,木为少阳,湿郁久则生热,又兼有所寄之相火为之熏蒸,以致胆管肿胀闭塞,是以胆汁妄行,溢于血中而身黄也。舌上微有白苔,知其薄受外感,侵入三焦,三焦原为手少阳与足少阳并为游部,一气贯通,是以亦可作寒热,原当以柴胡和解之,其寒热自已,茵陈性近柴胡,同为少阳之药,因其身发黄,遂用茵陈三钱以代柴胡,又加连翘、薄荷叶生姜各三钱,甘草二钱,煎汤服后,周身得汗(足少阳不宜发汗手少阳宜发汗),寒热往来愈,而发黄如故。于斯就其左右之脉寒热迥殊者,再拟一方治之。

茵陈三钱,栀子三钱,干姜三钱,白术三钱炒,浓朴二钱,焰硝五分研细。

上六味,将前五味煎汤一大盅,乘热纳硝末融化服之。

方中之义∶用栀子、茵陈以清肝胆之热,用干姜、白术、浓朴以除脾胃之寒,药性之凉热迥然不同,而汇为一方自能分途施治也。用焰硝者,因胆管之闭塞,恒有胆石阻隔,不能输其胆汁于小肠,焰硝之性善消,即使胆管果有胆石,服之亦不难消融也,

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