喘(附短气少气)

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经义

诸痿喘呕,皆属于上。

○故犯贼风虚邪者,阳受之,阳受之则入六腑,入六腑则身热不时卧,上为喘呼。

○夜行则喘出于肾,淫气病肺。有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾。有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心。度水跌仆,喘出于肾与骨。

○肺,手太阴也。是动则病肺胀满,膨膨而喘咳。

○肺病者,喘咳气逆,肩背痛,汗出。

○肺之壅,喘而两 满。

○肾,足少阴也。是动则病饥不欲食,咳唾有血,喝喝而喘。

○肾病者,腹大胫肿,喘咳,身重。

○颈脉动,喘疾咳,曰水。

○喘咳者,是水气并阳明也。

○气有余则喘咳上气,不足则息利少气。

○劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。

○阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。(《素问》)

哲言

喘,但呼而不能吸,出而不纳也。哮,呼吸不能自由,出纳留滞也。短气,下气不上续,能吸不能呼,纳而不出也。(《医阶辨证》)

喘者,气为火所郁而为痰,在肺胃间也。其证有痰逆者,有火炎者,有阴虚气自少腹而上冲者,有气虚而致气短者,有水气乘肺者,有肺虚挟寒而喘者,有肺实挟热而喘者,有惊忧气郁肺胀而喘者,有胃络不和而喘者,有肾气虚损而喘者。虽然,未有不由痰火内郁,风寒外束而致也。(朱丹溪)

喘证,有痰喘,有气喘,有胃虚喘,有火炎上喘。痰喘者,凡喘便有痰声。气喘者,呼吸急促而无痰声。

胃虚而喘者,抬肩撷肚,喘而不休。火炎上而喘者,乍进乍退,得食则减,食已则喘。大概胃中有实火,膈上有稠痰,得食入咽,坠下其痰,喘故即止;稍久,食已入胃,反助其火,痰再升上,喘反大作。俗不知此,认作胃虚,治以燥热之药,是以火济火也。(戴复庵)

气虚发喘者,必自汗出。阴虚发喘者,疾行则喘甚,静坐则喘息,此秘验也。《金匮》云∶短气不足以息者,实也。此言痰实。《内经》曰∶言而微,终日复言者,此气夺也。是言气虚。(余午亭)

喘证最为危候,治失其要,鲜不误人。欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘,二证相反,不可混也。盖实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,澎澎然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而急促似喘,但得引长一息为快也。此其一为真喘,一为似喘。真喘者,其责在肺;似喘者,其责在肾。何也?盖肺为气之主,肾为气之根。肺主皮毛而居上焦,故邪气犯之,则上焦气壅而为喘。气之壅滞者,宜开宜破也。肾主精髓而在下焦,若真阴亏损,精不化气,则上下不交而为促。促者,断之基也。气既短促而再加消散,如压卵矣。且气盛有邪之脉,必滑数有力;气虚无邪之脉,必微弱无神,此脉候之不同也。其有外见浮洪,或芤大至极,而稍按即无者,此无根之脉也。或往来弦甚,而极大极数,全无和缓者,此胃气之败也。但脉之微弱者,真虚易知;脉之浮空弦搏者,假实难辨。微弱犹顺而易医,浮空最险而多变。若弦强之甚,则为真脏,真脏已见,不可为矣。(张景岳)

补编

咳而上气,此为肺胀。其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

○肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。(《金匮》)

喘证之因,在肺为实,在肾为虚。实之寒者,必挟凝痰宿饮,上干阻气,如小青龙、桂枝加朴杏之属也;实而热者,不外蕴伏之邪,蒸痰化火,有麻杏甘膏、苇茎之治也。虚者有精伤、气脱之分,填精以浓、浓之剂,必兼镇摄,肾气加沉香,都气入青铅,从阴从阳之异也;气脱则根浮,吸伤元海,危亡可立而待,思草木之无情,刚柔所难济,又有人参、河车、五味、石英之属,急续真元,挽回顷刻。更有中气虚馁,土不生金而喘者,则用人参建中。层次轻重之间。丝丝入扣,学人宜深玩而得焉。(《临证指南》)

喘者,促促气急不能平卧也。外感邪入而为喘,属肺受风寒,其来暴,其脉实,其人强壮,数日之间,忽然气壅喘咳,乃肺经受病,药宜甘桔汤加减。此属实喘也。若内伤作喘,其来渐,其脉虚,其人倦怠,或因病后,或因咳久,而喘促渐甚,乃肾元亏损,肾气不纳而上出于肺,肺为门户而主气,肾气上冲,肺不能主,出多入少,又肺叶胀大,不能收敛,卧则叶向脊上,阻塞气道之路,因而喘咳更甚矣。此属虚喘也,治宜大补肺肾之原。第内伤之喘,有阴虚阳虚之异∶如面赤口渴,大便秘,属阴虚;如面白不渴,大便泄,手足冷,属阳虚。阴虚者,六味汤麦冬沙参玉竹阿胶童便之属;阳虚者,八味汤加人参、河车、枸、菟、杜仲鹿胶之属。然阴虚作喘,补阴是矣,第阴中有阳,若服六味汤不应,又宜加人参、枸、菟、杜仲、河车,取阴阳互根之义也。阳虚作喘,补阳是矣,第阳中有阴,若服八味汤不应,又宜加沙参麦冬玉竹、童便,取阴阳相济之义也。(《会心录》)

实喘之证,以邪实在肺也。肺之实邪,非风寒即火邪耳。盖风寒之邪,必受自皮毛,所以入肺而为喘;火之炽盛,金必受伤,故亦病肺而为喘。治风寒之实喘宜温散,治火热之实喘宜清凉。

○虚喘之证,无非由气虚耳。气虚之喘,十居七、八,但察其外无风邪,内无实热者,即皆虚喘之证。若脾、肺气虚者,不过在中、上二焦,化源未亏,其病犹浅。若肝肾气虚,则病出下焦,而本末俱病,其病则深,速救其根,接助真气,庶可回生。

○其有久病而加喘者,或久服消痰散气等剂而加喘者,或上为喘嗽而下为泄泻者,或妇人产后亡血,营气暴竭,孤阳无根据而为喘者,凡此皆为孤阳绝阴剥极之候,均为难治。(张景岳)

《经》云∶诸痿喘呕,皆属于上。又云∶诸逆冲上,皆属于火。故河间叙喘病在于热条下。华佗云∶肺气盛为喘。《活人》云∶气有余则喘。后世集证类方,不过遵此而已。独王海藏辨云∶气盛当认作气衰,有余当认作不足。使肺气果盛与有余,则清肃下行,岂复为喘?以其火入于肺,炎铄真阴,衰与不足而为喘焉。

所言盛与有余者,非肺气盛也,肺中之火盛也。此辨超出前人,发千古之精奥。惜乎虽启其端,然未竟其火之所由来。愚谓火之有余,水之不足也;阳之有余,阴之不足也。凡诸逆冲上之火,皆下焦冲任相火出于肝肾者也。肾水虚衰,相火偏胜,壮火食气,销铄肺金,乌得而不喘耶?丹溪云∶喘有阴虚,火自少腹而上,宜四物汤青黛竹沥陈皮,入童便煎服。如挟痰喘者,四物加枳壳半夏,补阴以化痰。夫谓阴虚发喘,亦发前人之所未发。但如此治法,实流弊于后人。盖阴虚者,肾中之真阴虚也,岂阴血之谓乎?其火起者,下焦龙雷之火也,岂寒凉所能降乎?其间有有痰者,有无痰者。有痰者,水挟木火而上也,岂竹沥、枳、半之能化乎?

须用六味地黄汤加麦冬、五味,以壮水之主,则水升火降而喘自定矣。

○又有一等似火非火、似喘非喘者。

《经》曰∶少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据归,故上气喘也。又云∶胃络不和,喘出于阳明之气逆;真元耗损,喘出于肾气之上奔。其人平日若无病,但觉气喘,乃气不归原也。视其外证,肢厥面赤,烦躁恶热,乃命门真元之火离其宫而不归。察其脉,两寸虽浮大而数,两尺则微而无力,不知者以其有火也,用凉药清之,以其喘急难禁也,佐以四磨之类宽之,下咽稍快,少顷依然,岂知宽一分更耗一分。何也?盖阴虚致喘,去死不远,幸几希一线,牵带命门之根。善治者,能求其绪,而以助元接真镇坠之药,俾其返本归原。先以八味丸安肾丸养正丹生脉散送下,觉气稍定,然后以大剂参、 加故纸、阿胶牛膝等,以镇于下。又以八味加河车为丸,日夜遇饥吞服,远房帏,绝色欲,经年积月,方可保全。不守此禁,终亦必亡。

○有一等火郁之证,六脉俱涩,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆,气促而喘,却似有余。然脉不紧数,欲作阴虚,而按尺鼓指,此为蓄郁已久,阳气拂遏,不能营运于表,以致身冷脉微,而闷乱喘急。此时不可以寒药下之,又不可以热药投之,惟逍遥散左金丸之类,宣散蓄热,得汗而愈。后以六味丸养阴和阳,所谓火郁发之,木郁达之是也。(赵氏《医贯》)

治喘之法,真知其寒者,则用青龙汤等;真知其风者,则用防风汤等;真知其暑者,则用清暑益元散等;真知其湿者,则用胜湿汤等;真知其火与燥者,则用栀连汤等。此皆外感之治法也。若内伤诸喘,血虚四物汤,阴精不足地黄丸,元气不足参橘煎四君子汤。(《证因脉治》)

治喘大法,外邪则散之,气郁则开之,痰则豁之,火则清之,停饮者吐之,脾虚者温之。气虚而火入于肺者,补气为先;阴虚而火来乘金者,壮水为亟。水寒火不归经者,导龙入海;肾虚水邪泛溢者,逐水下流。(《证治汇补》)

脉候

喘证,脉滑手足温者生,脉涩四肢寒者死。脉宜浮迟,不宜急数。(《脉经》)

上气脉数,身热不得卧者死。上气面浮,脉浮大者死。右寸脉实而紧,为肺感寒邪。亦有六脉沉伏者,并宜发散,则热退喘止。(《证治汇补》)

选案

楝友昔病胁痛,痰涌气喘,形瘦,脉涩歇至。审其中虚,每剂用人参七钱,渐加至一两而愈。又汪如江腹胀气急喘嗽,彼畏参不敢用,予阴加参三钱,一帖喘嗽俱定。即此二证,其他可知。缘痰因气运而行,中气既虚,不能健运,则痰滞矣。痰滞则肺窍不能流通而喘作矣。故须大补其气,肺气实则流通,痰因之流利而喘定矣。此治本之法也。(吴篁池)

一人病喘,声如雷,诊脉浮数,肺部尤鼓指,所服皆温补之剂。谓曰∶肺有实热,非凉不可。用二冬甘露饮,喘定安卧。(程华仲)

韩顺溪内子患喘证月余,服破气宽胸豁痰清火等药,不效,发表利水亦不应。其疾转急,稍动则喘难休息,诊之六脉细数而面赤戴阳。用大剂六味地黄汤,加青铅两许,一服而缓,二服而止。(《张氏医通》)

一商日游狭斜,忽患奇证,心胸胀大,身汗气喘,不能坐卧,昼夜惟行步,不能暂停,两手虚空浮拍。医咸不知其证,无所措手。予诊脉浮而微,右寸似无,方用人参五钱、生姜十片,水煎,频频缓服,喘急少安,能以就枕。再服遂愈。人以为奇而问焉,予曰∶人之五脏,他脏虚则瘦小而实则丰隆,惟肺不然,愈虚愈大。

豕畜亦然,养之不肥,其肺必大。盖六畜无七情,惟有气病,以肺主气,人之肺亦相类,虚则大,大则开而不敛,所以手拍不能坐卧,汗出而喘不休也。人参补肺定喘,肺实则收敛而汗自止矣。又问生姜何以用至十大片?

曰∶此五行生克之理。方其肺金虚时,肝木强盛,肝主筋,寡于所畏,是以手足动摇。天生五味以养五脏,肺属金喜辛,生姜味辛,用佐人参,引经补肺以制肝耳。(程星海)

附短气少气

喘与气短不同,喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚;短气者,呼吸虽数而不能接续,似喘而不抬肩,似呻吟而无痛楚,呼吸虽急而无痰声。宜详辨之。

○愚按∶喘与短气,分则短气是虚,喘是实。

然而喘多有不足者,短气间有有余者。新病亦有本虚者,不可执论也。(《赵氏医贯》)

短气者,息促似喘非喘也。少气者,气少不足以言也。

○短气少气,治法亦有异也∶短气仍有虚、有实,有补、有泻;少气则纯不足,治惟有补而已。(《赤水玄珠》)

仲景论短气皆属饮。《金匮》云∶夫短气有微饮,当从小便去之。又云∶咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。又云∶支饮亦喘而不得卧,加短气,其脉平也。又云∶膈上有留饮,其人气短而渴,四肢历节痛。脉沉者有留饮。又云∶肺饮不弦,但苦喘短气。(《证治准绳》)

《金匮》云∶短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。仲景并出二方,分呼、吸之短而治,妙义益彰。呼气之短,用苓桂术甘汤以通其阳,阳气化则小便能出矣;吸气之短,用肾气丸以通其阴,肾气通则小便之关门利矣。(赵以德)

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