经方治疗的核心是察机用药——张锡纯用经方的启示

　　□ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院

　　 　●不同时代经方家经方应用的整体风格，一定是由其所处的特定时空背景决定的。

　　●临证用药是没有固定套路的，需要随“机”应变。

　　●针对病机用药，不仅体现在“临证察机”上，而且可以“治发机先”，这是“对症状体征用药”所无可比拟的。

　　●“方症对应”是术，以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效，从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大，则不利于仲景之“道”的传承。

　　张锡纯作为近代极具影响的中医临床家，对于仲景经方是极为推崇的，曾云“夫以愚之管窥蠡测，较之仲师何异萤火之比皓白”，但其传世医案中很少能看到经方“原型”出现。张氏善创新方，然所创方皆有所本，所本即经方的脉络或骨架，“看似超出经方象外，实则入于经方圜中”。没有对于仲景学说的深入研究，对于经方制方之理的深入把握，对于疾病症状机理的深度挖掘，绝难做到如此“随心所欲而不逾矩”。

　　因时而变，大青龙变犹龙汤

　　不同时代经方家经方应用的整体风格，一定是由其所处的特定时空背景决定的。只有自觉地探求时空的变化对于治法影响的机理，才可能在更高的层次让治疗契合“天人相应”的大原则。张锡纯对于这点有明确的认识：“人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。”

　　经方是一定历史条件下的产物，它的实用价值会随着时间、空间、地点的改变而受到影响，张仲景时代伤于寒者多，而张锡纯时代感受温热之邪者多，虽然由汗疏散郁热之理不变，但方药必须因时而变。寒性收敛多用麻黄之开腠，而温性疏泄则用犹龙汤之清透。“连翘（一两）生石膏（六钱，捣细）蝉蜕（二钱，去足土）牛蒡子（二钱，炒捣）……此方所主之证，即《伤寒论》大青龙汤所主之证也。然大青龙汤宜于伤寒，此则宜于温病。至伤寒之病，其胸中烦躁过甚者，亦可用之以代大青龙，故曰犹龙也。”犹龙汤之使郁热由表而散者，是郁热阻滞气机为本，连翘、蝉衣、石膏、牛蒡子作用于郁滞之气机，气机得开，郁热自然由汗而散。“连翘原非发汗之药，即诸家本草，亦未有谓其能发汗者。惟其人蕴有内热，用至一两必然出汗”，正是此意。

　　圆机活法，白虎类代承气汤

　　临证用药是没有固定套路的，需要随“机”应变，张锡纯以他的亲身经历为此作注：“愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明腑实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事，此相隔不过十余年耳。”此中自有其必然的机理，即使还不能获悉其中机理，但对于这种未知的机理应该予以尊重，而非置若罔闻。方是不变的，人之病症是变化的，执着于“对症状体征用药”，无异于刻舟求剑，否则会犯与“笃信吴又可者，竟恒多偾事”同样的错误。

　　张锡纯作为一个成熟的临床家，一生都在琢磨着天地变化之理，人、病之理，组方之理。在理还没有弄明白的时候，他一面注重经验的积累，一面揣摩气运之变化，而非按图索骥，拘执不化。“重用白虎汤即可代承气”即是当时经验的产物，这应该是“对症状体征用药”的框架不容易包容的。张氏不但喜用这一方法治阳明腑实便秘证，且认为这较之投以承气原方，更显稳妥。“愚治寒温之证，于阳明肠实大便燥结者，恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤，往往大便得通而愈，且无下后不解之虞。”并且“凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结”。

　　斗转星移，张氏的这些经验当今可“拿来”便用吗?答案是不能。张氏明言“宜因时、因地、因人细为斟酌”。

　　治发机先，小青龙后从龙汤

　　针对病机用药，不仅体现在“临证察机”上，而且可以“治发机先”，这是“对症状体征用药”所无可比拟的。中医历来有“治未病、治欲病、治已病”之说，皆是围绕病机而非症状来讲的，并且以此来甄别为医境界之高下。仲景之学中很多地方都渗透着“治未病”的理念，如小青龙汤四去麻黄的加减就是“治发机先”的具体体现。

　　张锡纯参透了仲景小青龙汤的用方机理，另辟蹊径，创制了从龙汤。“外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂预拟一方，用龙骨、牡蛎各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。”

　　张氏从龙汤的创制和小青龙汤的使用，无一不在病机上推敲，如此才可临证时契合病机，并对病变的下一步变化做到“胸中有数”，与“见招拆招”式的“对症状体征用药”不可同日而语。

　　察机用药，方、证必“求于本”

　　经方治疗有病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种（《祝味菊医学五书评按》），都有其临床价值。但其核心、或者说终极目标应该在于“察机用药”。只有这样才可能如张锡纯般因证、因时用活经方，才可能做到临证不惑，才可能借助经方的框架，构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”，只适用于经方入门阶段。

　　方与证的核心机理都属于“道”的层次，古语云“道无术不行，术无道不远”。“方症对应”是术，以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效，从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大，则不利于仲景之“道”的传承。