圆机活法用经方

  □ 冯文全 山西中医学院

  医者意也!为医者将此意寓于方药之中,便给了方药以独特的生命,让这些草木无情之品具有了人的灵性,效起沉疴。清代医家徐灵胎说:“草木之性,与人殊体,入人肠胃,何以能如人之所欲以致其效,圣人为之制方以调剂之。”可见,以药愈病,全赖医者制方以调剂。山西中医学院第二中医院高建忠老师精于临证,处方精简,用药讲究。今整理老师医案一则如下。

  路某,女,54岁。2010年7月5日初诊。主诉咳喘、气紧半年余,多方治疗不效。刻下症见畏风怕冷,见风则咳,咳唾白色泡沫样痰,于凌晨四点半到五点左右咳喘较甚。因怕诱发咳嗽而平素不敢大声说话。口干欲饮,喜食冷但不敢吃,食后气紧加重。平素汗多,纳可,便调。舌质暗红,舌苔薄白,脉细弦。证属肺寒饮停,风邪滞留。治以温肺化饮,疏风止咳为法,方用小青龙汤加减。处方:桂枝9克,白芍12克,干姜3克,细辛3克,五味子9克,姜半夏9克,吴茱萸3克,生石膏30克,炒杏仁12克,生甘草3克。3剂,水煎服。

  药后患者诸症若失,凌晨已无咳喘、气紧,汗出明显减少(自诉半年来服药许多,却从未有如此轻松)。前方继服3剂,停药。

  按:此案中有三点值得注意,一是为何用杏仁而不用麻黄;二患者畏风怕冷,何以加生石膏30克?三是为何要用吴茱萸?

  《伤寒论》小青龙汤条文下这样描述:“喘,去麻黄加杏仁半升,去皮尖。”《本草思辨录 卷二》:“……小青龙汤云,喘去麻黄加杏仁……盖麻黄者,上发心液亦下通肾气,小青龙心下之水,已与肾脏之水相吸引,若再以麻黄动其肾气,喘将愈不能止。杏仁肺药非肾药,故去彼加此,所谓用杏仁于横扩兼取其直降者此也。”高建忠认为,麻黄确有平喘之功效,然小青龙汤方中,干姜细辛、五味子本已鼓动肾中真气温化在肺之寒饮,若再以麻黄妄动肾气,恐怕喘息愈加难平。同时患者汗多而非无汗。太阳病,有汗用桂枝,无汗用麻黄,故而此患者不用麻黄。高建忠临床上非常注意病人的“欲”与“不欲”,认为在中医辨证中,病人的主观感觉要比体温表之类的客观检测更为重要。”本案中患者想吃凉的,但是不敢吃,怕吃了气紧加重。其“欲”为喜食冷,这就是用生石膏的原因所在。由于患者每于凌晨四点半到五点左右咳喘加重,此时正是阳升阴降的时候。清阳不能升,浊阴不能降,故咳喘加重。吴茱萸降浊阴最速。故方中加吴茱萸重在助浊阴之降。

  近代伤寒大家曹颖甫在《经方实验录》中语重心长地说:“吾愿读经方者,皆当临证化裁也。”以上这一医案处方不仅化了古人的“意”,同时也将医者的“意”倾注方中,可谓圆机活法,灵动自然。