学用经方须重视腹诊

  □ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

  ●腹诊具有客观性与重复性强的特点,可弥补舌诊、脉诊之不足。

  ●张仲景对腹证非常重视,在判断病位、阐述病因、分辨病机,以及确定治疗原则上多有对腹证的应用。

  ●根据《伤寒论》、《金匮要略》的论述,腹诊并不局限于腹部,还应包括胸部。

  ●掌握腹诊的部位、手法、患者体位等对经方的学习和应用至关重要。

  腹诊是切诊法的一种,为切按诊察患者胸腹部一定部位所表现出的某些病理性反应征,即“腹证”的一种诊断方法。正如清末医家俞根初在《通俗伤寒论》中所谓:“胸腹为五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源。若欲知其脏腑,则莫如按胸腹,名曰腹诊。”

  参照腹诊经方辨证才准确

  秦汉以前医生临证时必诊腹部,就像现在医生临证必诊脉一样。而后世的医生受封建习俗的束缚,临证切诊只诊脉而不切腹,对于腹证只是问问而已,这种做法一直延续到现在,这样就影响了临证诊断的准确度。

  日本的汉方医学习《伤寒论》很重视腹诊这种独特的诊断方法,特别是在内伤杂病及慢性疑难重证中尤为依赖腹诊。日本汤本求真所著《皇汉医学》中曾提到,日本汉方学家吉益东洞氏说:“腹者有生之本,百病根焉,故诊病必先诊,外证次之,脉又次之。”矢数道明力倡外感证从脉诊为主,内伤病以腹诊为主。日本对腹诊研究的系统、深入,并广泛应用于临床的做法是值得我们借鉴的。

  腹诊有客观性、重复性强的特点,可弥补舌诊、脉诊之不足。不少病证的病理变化可以通过腹诊较为直接、迅速、客观、真实地反映出来,在辨别证候,分析病机和指导治疗等方面有不可替代的作用。实际上,不少经方的准确辨证应用,应当参照相应的腹诊才能完备。

  张仲景有关腹证的论述

  《伤寒论》397 条中,论及腹证的就有114条;《伤寒论》、《金匮要略》的经方中,有80多首方剂提到腹证,可见医圣张仲景是非常重视腹证的。

  如在判断病位上,《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇中“水在心,心下坚筑”;“水在肝,胁下支满”,就指出了哪一脏有病,就显现出哪一脏的腹证。

  在辨别病性上,《伤寒论》第239条云:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎……”《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇说:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实……”;“按之心下满痛者,此为实也”。这就是从腹部按之的痛与不痛来分辨病证的虚实寒热。

  在阐述病因上,《伤寒论》125条说:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬。小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也……”第340条中“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也”等,都是以腹诊所见的腹证来审证求因的。

  在分辨病机上,《伤寒论》第135条说:“……脉沉而紧,心下痛,按之石硬。”这是主要以腹诊按之腹肌高度紧张,甚则坚硬如石,来反映有形之水与热邪结于心下的大陷胸汤证。《伤寒论》第151条说:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”这是以按之不痛不硬来判断无形之邪结于心下,气机痞塞不通的泻心汤证等。

  在确定治疗原则上,《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇云:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”;“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。这都是依据腹诊按之痛否来辨虚实证,并确定应用寒下或温下法。

  腹部划分及腹诊方法

  根据《伤寒论》、《金匮要略》的论述,腹诊并不局限于腹部,还应包括胸部。腹诊的部位划分,主要包括胸胁、心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等。胸胁部位,包括前胸、两侧的胁部、胁下,为胸廓肋骨所包之处,内含心肺肝胆。心下部位,为剑突下的中上腹部,即鸠尾至中脘部位,内含横膈、脾胃、肝胆、肠道。胸下,即心下之部位。大腹部位,为两肋下缘连线至两髂上缘连线之间所属部位,以脐为其中心,内含脾、胃、大肠、小肠。少腹部位,即小腹部位,为两髂上缘连线以下至盆腔前缘以上部位,内含膀胱、大肠、小肠、女子胞等,肾肝冲任诸脉都循行于少腹,各脏腑之气都汇聚于腹部,并通过经络沟通、气血运行充养腹部内外,因此加强了腹部肌肤和内脏的联系。脏腑经络发生病变,必然反映于腹外的一定部位,并因病因病机的不同,表现出不同的腹证。

  腹诊时,患者仰卧,两腿伸直,两臂顺沿两胁伸展或在胸前交叉,体态自然,袒露胸腹,腹肌放松。医生先观察患者腹外有无异常变化,然后,用手指腹或手掌,自上而下,先左后右,由轻到重地开始触、摸、按诊。从胸部开始,先按胸部、两侧的胁部、胁下,随即很轻柔地向下再抚按整个腹部。腹诊手法宜轻柔徐缓,由浅入深,由轻到重,为探寻疾病的位置亦可用大指的指腹部,或轻或重地按压于各重要部位进行仔细触诊,了解热、凉、痞、胀满、软硬度、肿块、拘急、压痛、硬痛、动悸等情况,以作为应用经方的辨证依据。如大柴胡汤的腹证为按压心下、脐上的腹部或胁下部位,有压痛感和满硬感,即所谓“按之心下满痛”,“心下痞硬”。桃核承气汤的腹证为按压脐下偏左有肌拘挛疼痛感,有时延及左腹股沟处等。