李引刚临证用独活寄生汤经验
□ 刘艳平 陕西中医学院附属医院
独活寄生汤出自唐·孙思邈所著《备急千金要方》,是临床常用方剂之一。陕西中医学院附属医院李引刚主任医师采用独活寄生汤加减,治疗五更腰痛、肩周炎、腰椎间盘突出症等骨伤科疾病疗效显著,现就其临证经验介绍如下。
加柴胡治疗五更腰痛
王某,女,38岁,会计,2007年3月2日初诊。
五更腰痛1年,加重1月。1年前因生气后出现腰痛,每于晨时四五点钟发作,自行贴膏药后稍有缓解,近一月来又感疼痛加重。平日自感乏力,白天腰部无任何不适,纳食二便正常。体格检查:形体偏瘦,面色微黄,腰部肌肉稍紧张,各棘突无压痛,椎旁轻叩痛,腰椎各向活动稍受限。CT检查未见异常。舌质淡、苔薄白,脉沉弦。西医诊断:腰背肌筋膜炎。中医诊断:五更腰痛,证属气血不足、肾虚肝郁。用独活寄生汤加柴胡20g。方药如下:独活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、熟地、肉桂、党参、牛膝、杜仲各12g,细辛6g,当归、茯苓、生白芍各15g,柴胡20g,炙甘草6g。每日1服,水煎500ml,分两次于18时、22时口服。连服6服,凌晨腰痛现象减轻。继服10服,疼痛症状消失。随访1年,腰痛未复发,生活如常。
按:该患者之腰痛系因长期久坐加之生气劳作引起的腰背肌筋膜炎。病属五更腰痛,该病特点痛有定时,每于晨时四五点钟发作。曾用独活寄生汤加减偶效,但疗效不满意。后读顾丕荣老中医经验,始悟该病药虽对症,但未考虑辨时论治。人体阴阳气血随经络运行不息,营卫之气起始于手太阴而终止足厥阴。昼夜各随值时循接,如环无端。夜半之时气交于子丑,适当风木司令,乃肝胆阳气初生之际。现木郁不达,反克脾土(脾主四肢、肌肉),阴阳之气不相顺接,故疼痛以时而发。再者一日之中,夜半至晨时为春气当令,春为肝木所主,木气盛于春,故肝木得时助,其气更胜,现肝木有郁,盛气不能助其正而反为害,致克脾土,侮其母,腰为肾府,脾主四肢、肌肉,便发此症。故加柴胡20g,以达疏肝解郁理脾之功。后每遇此类病例,多用此法收效。
加鸡血藤、附子、桂枝治肩周炎
周某,女,51岁,农民,2006年11月21日初诊。
右肩关节疼痛、活动困难3月加重1月,伴局部发凉、怕冷,夜间为甚。经按摩、理疗稍有好转,近一个月来症状加重,口服消炎、止痛类药物效果不明显。除上述症状外,还伴有纳差(与服止痛类药物有关)、头晕目眩、腰膝酸软、四肢乏力,二便正常,舌质淡,脉细略弦。给予独活寄生汤加鸡血藤、附子、桂枝。药用:羌活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、党参、杜仲、川牛膝各12g,细辛6g,当归、茯苓、熟地、生白芍各15g,炙甘草6g,鸡血藤20g,附子10g(先煎),桂枝10g。连服7服,每日配合按摩一次,辅以适当功能锻炼。复诊诉疼痛减轻,肩关节活动较前好转,续上方15服,临床症状消失,肩关节活动基本恢复正常。嘱继续功能锻炼,随访两年未复发。
按:肩周炎又称冻结肩,俗称漏肩风,好发于50岁左右的中老年人,多因外伤及外感风寒湿之邪诱发。经云:女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。男子七八肝气衰,筋不能动。本病以肝肾亏虚、气血不足为本,风寒湿邪外侵为标,独活寄生汤具有益肝肾、补气血、祛风除湿、散寒止痛作用。但该病病变部位在肩关节,且多有发凉、怕冷、得热则舒之感,故易肉桂为桂枝引药上行,加附子温肾散寒、祛风止痛,改独活为羌活以走上焦。鸡血藤为治疗该病的经验用药,具有行血补血、舒筋活络之功效,临床常用于风湿痹痛、手足麻木、肢体瘫痪等症,此药用量最多不超过30g,一般20g适宜,多则甘而涩,反而效差。
加味配合马钱子
治疗腰椎间盘突出症
张某,男,48岁,农民,2007年4月27日初诊。
轻微扭伤致腰痛、右下肢抽痛2月加重1周,且伴右小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木,咳嗽时加重,经卧床休息不能缓解,影响睡眠。纳食二便正常,舌质淡苔白腻,脉沉迟。体格检查:腰部外观无明显畸形,腰椎活动稍受限,L5~S1棘突右侧有明显压痛和叩击痛,并见有向右下肢放射性抽痛,小腿外侧皮肤感觉稍减退,直腿抬高试验左80°、右30°,直腿抬高加强试验右侧(+)。X线片检查未见异常,CT示:L5~S1椎间盘向右后突出,压迫硬脊膜囊。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医诊断:腰痛(寒湿型)。用独活寄生汤加威灵仙、制附片。药用:独活、秦艽、防风、川芎、党参、肉桂、牛膝各12g,细辛6g,桑寄生、杜仲、当归、茯苓、熟地、生白芍、威灵仙各15g,附子10g(先煎),炙甘草6g。连服7服,同时每日配合制马钱子0.8g研末分两次冲服,连服1周症状明显减轻,可弯腰及行走。再服4周,症状基本消失,能正常干活。随访1年未复发。
按:腰椎间盘突出症是骨科门诊常见疾病之一,中老年患者表现多见腰痛、下肢放射痛、小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木、咳嗽时腰痛加重等症。本病多由劳损引起,与风寒湿邪侵袭有关,以肝肾亏虚、气血不足为本,风寒湿邪外侵为标。应用独活寄生汤治疗可以不同程度收效,但临床观察单纯用独活寄生汤起效较慢,满意度差。马钱子,又名番木鳖,为马前科植物马前的干燥成熟种子,虽为苦寒之品,但散结消肿、通络止痛之力强,为治腰腿痛之要药之一。然其有大毒,内服不宜生用,必先炮制以减其毒。且中病即止,不宜久服。临证经验,多用散剂,日用量最大1g,一般未见不良反应,若遇病人服药后,出现头晕、口唇麻木,身体震颤甚则抽搐,全身出黏汗,即是中毒现象,可饮冷盐水或绿豆汤解之,以后应酌减用量或停用。同时方中重用桑寄生、附子、杜仲以温经散寒,制其苦寒之性。
独活寄生汤,为治久痹肝肾两虚,气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪,日久不愈,累及肝肾,耗伤气血所致。风寒之邪客于肢体关节,气血运行不畅,故见腰膝疼痛,久则屈伸不利,或麻木不仁,正如《素问·痹论》所言:“痹在于骨则重,在于脉则不仁。”肾主骨,肝主筋,邪客筋骨,日久必致损伤肝肾,耗伤气血。新世纪《方剂学》教材解释其方义:重用独活为君,辛苦微温,善治伏风,除久痹,且性善下行,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心,细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又除经络留湿;秦艽祛风湿,舒筋络而利关节;桂心温经散寒,通利血脉;防风祛一身之风而胜湿,君臣相伍,共祛风寒湿邪。
似乎在臣药中细辛可有可无,且细辛有小毒,可用其他药代之更为安全。然笔者在临床发现,去细辛后疗效较差,百思不得其解。后读《本草述钩元》论细辛云:“究寒温之用,其在至阴之分,虽不论于补阳诸味,却能就阴分而散寒邪,即至阳之分,虽难比予行气诸剂,却能就阳分而散阴结。阴中阳通,则能资营气而使畅也!阳中阴通,则能助风剂而使行矣。至其能治风湿痹痛,亦由阳虚化风,因之化湿也。凡阳虚郁风者多化湿,不可不知。”再读名医朱春庐经验,始悟《备急千金要方》组方之奥妙:细辛有温通阴阳之能,可助诸搜风散湿之药以解痹而止痛,似有现代药理减毒增效之功效,故不仅专为寒证所设。笔者用细辛常规6~9g,未见不良反应,再者我们当地还有用细辛作为调料炖肉之习俗,可见“细辛不过钱”之说有待考证。
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