第二节 腹部的检查方法与内容

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一、视诊

腹部视诊时,室内需温暖,最好采取自然光线,病人取仰卧位,充分暴露全腹,医生站在病人右边,按一定的顺序作全面的观察,保持视线与病人的腹部在同一平面上,有利于观察腹部细微的变化。

腹部视诊的主要内容有腹部外形、腹壁状态、脐部改变、蠕动波及腹部搏动等。

(一)腹部外形 应注意腹部是否对称、有无局部肿胀、隆起或凹陷、有腹水腹部包块时还应测量腹围的大小。

健康成年人腹部两侧对称,外形平坦,即仰卧时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面,小儿因腹腔内脏发育较快且腹肌较薄弱,故腹部呈园形微隆起,称腹部饱满,亦可见于肥胖者。如前腹壁稍内凹,低于肋缘至耻骨的水平面,称腹部低平,多见于老年人和消瘦者。

1.腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面,称腹部膨隆(Abdominal distension)有生理性如妊娠、肥胖等;有病态性,如腹水气腹及鼓肠等。腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。

(1)弥漫性膨隆:腹外形可呈球状或蛙腹样,主要原因有下列几种:

腹腔积液腹腔内有大量液体滞留,称腹水。大量腹水而腹壁张力减低时,腹部外形可随体位而变化,取仰卧时,腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,呈蛙腹;立位于腹水积于下腹部,呈悬垂腹。常见于肝硬化、心功能不全、缩窄性心包炎腹膜转移癌、肾病结合征和结核性腹膜炎等。为了动态观察腹水的增减,应定期测量腹围大小,方法是取仰卧位,空腹及排尿后,用软尺测量经脐环绕腹部一周的长度,每次测量腹围均须在同样条件下进行。

肠胀气当胃肠道梗阻时或某些疾病的晚期,其中内容物发醇,使胃肠道大量积气,引起全腹膨隆,呈球形,两侧腰部膨出不明显,外形不随体位变化,多见于肠梗阻肠麻痹、晚期肝硬化等。

大腹块如巨大卵巢囊肿,可使全腹膨隆。

气腹腹部呈均匀性膨大如球形。见于胃肠穿孔、人工气腹等。

其它如妊娠晚期、肥胖症等,腹部呈球状。肥胖症与腹腔大量积液鉴别,可观察脐部,脐膨出者为腹腔大量积液,脐凹陷者为肥胖。

(2)局限性膨隆见于腹内有增大的脏器、肿瘤、炎性包炎、局部积液或局部肠曲胀气,以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意局部膨隆的部位、外形、有无搏动和是否随体位改变,或随呼吸运动而移位等。

右上腹膨隆见于肝肿瘤肝脓肿瘀血肝肿大、胆囊肿大积液或结肠肝曲胀气等;上腹膨隆见于各种原因所致肝肿大、胃扩张胃癌胰腺囊肿等、左上腹膨隆多见于脾肿大、腰部膨隆见于患侧多囊肾、巨大肾上腺瘤、巨大肾盂积水或积脓、右下腹膨隆见于阑尾周围脓肿回盲部结核或肿瘤、左下腹膨隆见于左肾下垂并高度肿大,降结肠或乙状结肠癌;下腹部膨隆多见于尿潴留,经导尿后膨隆可立即消失。女病人应想到妊娠子宫、子宫肌瘤和卵巢囊肿的可能。

局部肿块是在腹壁上或腹腔内,应予鉴别。可嘱病人两手托头,从仰卧位作起坐动作,使腹部肌紧张,如果肿块更清楚,说明是腹壁上肿块,被腹肌托起而明显;反之,如肿块变得不清楚或消失,说明是腹腔内,被收缩变硬的腹肌所掩盖。此即为抬头试验。

局部膨隆呈园形者,多为囊肿、肿瘤或炎性包块;呈长形者,多为肠道病变,如肠梗阻,肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者,可能是肿块本身的搏动如动脉瘤,也可能是压在动脉上的肿物或肿大的脏器传导而来。膨隆随体位变更而移位者可能为游走的肿大的肾或脾、带蒂肿物、大网膜或肠系膜上的肿物。腹膜后脏器或腹壁的肿块,一般不随体闰改变而移位。随呼吸移动的局部膨隆,多为膈下脏器的病变。腹壁疝是因腹内压增高时,腹腔内容物经腹壁或体表薄弱部分突出而形成,如高度腹水的患者可见脐疝;手术巴痕薄弱处可出现腹壁疝;股疝见于腹肌沟韧带中部。疝的特点为咳嗽或站立时明显,卧位或减低腹压后消失。

2.腹部凹陷仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面称腹部凹陷(abdominal retraction)见于显著消瘦、严重脱水恶病质等,腹部向下塌陷几乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,全腹呈状,常可看到腹主动脉搏动及胃肠轮廓,称状腹(scaphoid abdomen)

(二)呼吸运动 腹壁呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸。正常时,男性及儿童以腹式呼吸为主;女性则以胸式呼吸为主,呼吸是腹壁运动不明显。当腹膜有炎症、大量腹水、巨大肿块时,膈肌及腹肌运动受限或膈肌麻痹,则腹工呼吸运动减弱或消失。

(三)腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不清楚,在较瘦和皮肤色较白的人,腹壁静脉常隐约可见;在腹壁皮肤薄而松弛的老年人多易看出,且可突出皮肤,但静脉条数不多,也不纡曲怒张,无病理意义。当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而成侧肢循环时,腹壁静脉可显著的扩张或纡曲,称腹壁静脉曲张。检查腹壁曲张静脉的血流方向,有利于判定静脉阻塞的部位。

检查血流方向的方法:医生用食指和中指并拢,压迫一段不分叉的曲张静脉,向两端推脐血液使血管空虚,然后交替抬起一指,观察血液从何端流入而使血管充盈,即可判断血流方向。(图9-2-1)

判断静脉血流方向示意图

甲、两相同一段静脉已将血液挤出。

判断静脉血流方向示意图

乙、移去中指,静脉不充盈。

判断静脉血流方向示意图

丙、放还中指,再将食指移去,静脉即充盈,表示血流方向自下而上。

图9-2-1 判断静脉血流方向示意图

正常是,脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏;脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。

1.门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时,曲张的静脉以脐为中心向四周伸展,称海蛇头(caput medusae),又名水母头。血流方向:脐水平以上的向上、脐水平以下的向下,与正常的血流方向相同。(见图9-2-2)

2.下腔静脉阻塞时,曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后,脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上(图9-2-3)

3.上腔静脉阻塞时,脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。

门脉梗阻时腹壁浅静脉

图9-2-2 门脉梗阻时腹壁浅静脉

血流分布和方向

下腔静脉梗阻时腹壁浅静

图9-2-3 下腔静脉梗阻时腹壁浅静

脉血流分布和方向

(四)腹壁皮肤 检查腹壁皮肤的颜色、弹性及水肿,注意有无苍白、发红、黄染,有无脱水外,还检查下列内容。

1.皮疹见于发疹性高热疾病,药疹及某些传染病的皮疹、伤寒玫瑰疹多最早见于腹壁皮肤。

2.色素正常腹壁皮肤颜色较暴露位稍淡,腹部和腰部出现不规则的斑片状色素沉着,见于多发性神经纤维瘤。脐周围发蓝为腹腔内大出血的现象,称Cullen氏征,也可见于急性胰腺炎,偶见于异位妊娠破裂或脐部子宫内膜异位症者月经期。

3.腹纹多分布于下腹部。肥胖者和高度水肿的病人,腹壁出现白色纵形条纹称腹纹,系真皮层弹力纤维断裂所致,经产妇腹部常有纵行的条纹,称妊娠纹。肾上腺皮质功能亢进病人,腹部、腰部及臀部都可出现紫红色纵形条纹称紫纹,多为对称性,系蛋白质发解作用增强,引起组织疏松与血管扩张所致。

4.巴痕腹部巴痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹,问明病史,对诊断很有帮助。

5.脐正常脐位于第四腰椎平面与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者;脐稍突出见于少年和腹壁菲薄者;脐明显突出见于大量腹水。脐至剑突及耻骨联合的距离和脐至左右髂前上棘的距离大致相等。如上腹有包块时,则脐至剑突的距离增大;下腹有包块时,脐至耻骨联合的距离增大、如一侧下腹部有包块时,则患侧的髂前上棘至脐的距离增大。腹骨压力增加时,脐部向外膨出形成脐疝。脐部发炎、溃烂见于化脓必或结核性感染。脐部溃疡使局部坚硬、固定而突出的,多为癌肿。

6.疝腹腔内容物易经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。如脐疝、腹壁疝、股疝等。

7.腹部体毛男性阴毛的分布多呈三角形,尖端向上,可沿前正中线直达脐部;女性阴毛倒三角形,上缘为一水平线,止于耻骨联合上缘处,界限清晰。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布,见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征;腹部阴毛稀少见于垂体前叶功能减退症、粘液性水肿和性腺功能减退症。

8.弹性检查腹皮肤弹性,在消瘦老年人,皮下脂肪减少,皮肤松弛,弹性消失。严重脱水的患者,组织间液减少,腹壁皮肤失去正常弹性被捏起的皮肤不能迅速展平。

(五)胃肠型及蠕动波 当胃肠道梗阻时,梗阻上端的胃肠道,由于胀气膨隆,可见到胃型和肠型,为了克服其下端梗阻,常有阵发性蠕动增强,故在腹壁上可看到蠕动波(peri-stalsis)。如幽门梗阻时,上腹部可见有自左至右下的蠕动波;回盲部梗阻时,脐周可方向不定的蠕动波及肠型;降结肠有梗阻时,可见从右至左的蠕动波。要注意有时消瘦而腹壁较薄的人,可能看到轻微的胃肠蠕动波,但在轻按时消失,相反胃肠道器质性梗阻时,用手轻弹或按摩腹壁后,微弱的蠕动波更为明显。

(六)上腹部搏动 上腹部搏动大多由主动脉传导所致,可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分枝的动脉瘤病人。三尖瓣关闭不全肝血管瘤时,由于肝脏搏动,上腹部可出现明显的搏动。

二、触诊

腹部检查以触诊最为重要,需要反复实践,才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位,头垫低枕,两手平放于躯干两侧,两腿并拢屈曲,使腹壁肌肉放松,作缓慢的腹式呼吸运动。医生站在病人右侧,面向病人,以便观察病人有无疼痛等表情,检查时,手应温暖,动作轻柔。冰冷或粗重的手法,可使腹肌紧张,影响触诊的进行。对于精神紧张的病人,触诊时可与病人谈话,转移其注意力使腹肌放松。触诊手法见第二篇。检查顺序应结合问诊,从健康部位开始,逐渐移向病变区域一般常规体检先从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,由浅入深,将腹部各区仔细进行触诊,并注意比较病变区与健康部位。

触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波感及肝脾等腹内脏器情况。

(一)腹壁紧张度

正常人腹壁柔软无抵抗。在某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。

1.腹壁紧张度增加按压腹壁时,阻力较大,有明显抵抗感。多为腹腔内有急性炎症,刺激腹膜引起反射性腹肌痉挛,使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎,此时腹壁常强直,硬如木板,称板状腹。局限性腹肌紧张多系局限性腹膜炎所致,如右下腹壁紧张多见于急性阑尾炎。腹膜慢性炎症,使腹膜增厚,全腹紧张,触诊有时如揉面团一样,称揉面感,常见于结核性腹膜炎、癌肿的腹膜转移。腹腔容量增大时,不引起腹痛,而炎症所致者由引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断腹膜炎的重要体征,但小儿腹部触诊是,因恐惧可使腹壁反应敏感;而年老体弱、腹肌发育不良者,当腹腔内有炎症时,可使腹壁反应迟钝,故在判断时应注意。

2.腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时,感到腹壁松软无力,多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低,见于慢性消耗性疾病或刚放出大量腹水者,也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇。全腹紧张度消失,见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪重症肌无力等。

(二)压痛及反跳痛

正常腹部在触诊时一般不引起疼痛,如由浅入深按压发生疼痛,称为压痛(tenderness)。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在,如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎;局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时,称为压痛点。明确而固定的压痛点,是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏(Mc Burney)点(右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处)压痛多考虑阑尾炎;胆囊区(右腹直肌外缘与肋弓交界处)压痛考虑胆囊病变。

用一、二个手指(多用母指)逐渐用力压迫腹部某一局限部位后,手指可于原处稍停片刻,给病人有短暂的适应时间,然后迅速将手抬起,如此时病人感觉腹痛加重,并有痛苦表情,称为反跳痛(rebound tenderness),表示炎症己波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症,是急性腹膜炎的可靠体征。

(三)腹部包块

腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等,均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器;是炎症性还是非炎症性;是实质性还是囊性;是良性还是恶性;在腹腔内还是在腹壁上,左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此,触诊腹部包块时必须注意下列各点:

1.位置包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器,如右腰部触及包块,考虑为右肾下极或升结肠肿块,但也可能为转移性肿瘤,其原发病灶在远处。带蒂的包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块,若不伴有肠梗阻现象,多来源于肠系膜、大钢膜、腹膜或腹膜后的脏器。

2.大小凡触及包块均要用尺测量其上下(纵长)、左右(横径),其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小,如鸡蛋、拳头、核桃黄豆等。如包块大小变异不定,甚至消失,则可能是痉挛的肠曲引起。

3.深浅腹膜前包块,一般较易触及,腹膜后包块,由于部位较深,若非明显肿大,不易触及,浅部包块要区别腹壁肿块,可用抬头试验来鉴别。

4.形态要摸清包块的形状如何,轮廓是否清楚,表面是否光滑,有无结节,边缘是否规则,有否切迹等。如触及表面光滑的园形包块,多提示为膨胀的空腔脏器或良性肿物;触及形态不规则,且表面呈结节形状或凸凹不平,多考虑恶性肿瘤,炎性肿物或结核包块;条索状或管状肿物,且形态多变者,多为蛔虫团或肠套叠;肿大的脾脏内侧可有明显的切迹。

5.硬度、质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软,见于囊肿、脓肿,职卵囊肿、多囊肾等。实质性包块,其质地柔软、中等硬或坚硬,见于肿瘤、炎性或结核浸润块,坚硬包块多为癌肿,如肝癌、胃癌。

6.压痛炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛,无压痛的包块多系囊肿。

7.活动度如包块随着呼吸上下移动,多为肝、脾、肾、胆等,如包块随体位移动或用手推动者,可能来自胃、肠或肠系膜,移动范围较广且距离较大,见于带蒂的肿物、游走脾游走肾等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。

(四)几种内脏的触诊

1.肝脏触诊可用单手或双手触诊法。腹壁较薄。软,肝位置较浅者可用单手触诊法,若腹壁较薄,肝脏位置较深者,可用双手触诊。

(1)单手触诊将可手掌紧贴腹壁,使手指的方向与右肋缘平行,或以食指、中指之尖的联线与右肋弓缘平行,从右锁骨中线的延长线上,自脐水平以下开始,逐步向上移动右手,触诊时嘱啧人作均匀而较深的腹式呼吸,触诊的手法应与呼吸运动密切配合,呼气时,腹壁松弛下陷,右手逐渐向腹部加压;吸气时,腹壁隆起,右手随腹壁缓慢被动抬起,但不要离开腹壁且稍加压力,此时,由于膈肌下降,而将肝下缘推向下方,恰好右手缓慢抬起且稍向前上方加压,便与肝下缘相遇,肝自手指下滑过;若未触及时,则可逐渐向上移动,每次移动不超过1厘米,一直到右肋缘下,并沿右肋缘向外及剑突触诊,以了解全部肝下缘的情况。

(2)双手触诊法在单手触诊的基础上,将左手掌与四指平放于病人右腰部后方,相当于第11、12肋骨与其稍下的部位,大拇指张开,置于季助上,右手下压时,左手向前托起肝脏便于右手触诊(见图9-2-4)。

若病人有大量腹水时,则用冲击触诊法。

肝脏的触诊

图9-2-4 肝脏的触诊

有时肝脏肿大但未能触及,除少数由于病人不能满意配合外,大多由于触诊手法的缘故。常见的有:

(1)由于肝脏过大,开始触诊时右手放到了肝面上,而不是肝下缘;

(2)右手压得过深,致肋缘下的腹壁绷得过紧,限制了肝脏随吸气下移;

(3)在病人深吸气之初,右手未在继续施夺训的原位置迎触肝脏,而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起,或移向肋缘去触摸肝脏。

此外,要注意不要将其他脏器误为肝下缘,易被误为肝下缘的有:

(1)横结肠下缘,它与肝下缘不同,滑动触诊时,呈一索条物在手指下滑动。

(2)右肾下极,其缘园钝,不向两侧延伸,可随呼吸移动,站立时触诊更为明显。

(3)右腹肌上段的腱划,两侧不超出腹直肌外缘和中线,抬头试验可显示且两侧对称。

触及肝脏时,应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。

(1)大小正常成人的肝脏一般摸不到,但腹壁松软或体瘦的人,当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约 1cm以内;剑突下多在3cm以内,质软,表面光滑,无压痛。肝下缘超过上述标准,可能是肝肿大,也可能是肝下移,要结合肝上界的位置,如肝上界正常或升高,则提示肝肿大,若肝上界相应降低,则为肝下移,例如肺气肿、右侧胸腔积液及腹壁松弛、内脏下垂等所致的肝下移。肝肿大可分为弥漫性或局限性,弥漫性肝肿大常见于肝炎、肝瘀血、血吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小见于急性或亚急性坏死,晚期肝硬化。

肝下缘记录方法:平静呼吸时,测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离,以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右时,剑突下触到的肝左叶。

(2)质地一般将肝脏质地分为三个等级:质软(如触及嘴唇样感觉)、质地中等硬(如触鼻尖)和质硬(如触额部)。正常肝脏质地柔软,急性肝炎质地较软;慢性肝炎、肝郁血质中等硬;肝硬化质硬;肝癌质最坚硬;肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感,大而表浅者可能触到波动感(fluctuation)。

(3)表面正常肝脏表现光滑;肝硬化时表面可略不平,有时可触及小结节;肝表面高低不平,有结节样隆起、见于肿癌、多囊肝;若肝表面呈大块状隆起,见于巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病

(4)边缘正常肝脏边缘稍锐利或稍园钝;肝硬化时边缘锐利;充血性肝肿大边缘园钝;肝癌时边缘不规则。

(5)压痛正常肝脏无压痛,当肝包膜有炎症反应或肝肿大使肝包膜张力增加,则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝瘀血,局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。

(6)搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因导致肝肿大均无搏动。三尖瓣关闭不全或罕见的肝动脉瘤时,肝脏表面可触及扩张性搏动,当较大的腹主动脉瘤时,肝脏可有传导性搏动,前者向四周扩散,后者只向一个方向传导。

右心功能不全引起肝瘀血肿大时,用力压迫肝脏,右使颈静脉怒张更明显,称为肝颈静脉回流征阳性。

(7)肝震颤检查时要用冲击触诊法。当手指压下时,如感到一种微细的震动感,称为肝震颤(liver thrill)见于肝包虫病,由于包囊中的子囊浮动,撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现,但有其特殊意义。

2.胆囊触诊用单手滑行触诊法,要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时,在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形,张力较高的随呼吸上下移动的肿块,质地视病变性质而定。如胆囊肿大,有囊性感且压痛明显者,见于急性胆囊炎;胆囊肿大有囊性感而无压痛者,见于壶腹周围癌;如胆囊肿大,有实体感者,见于胆囊结石胆囊癌

胆囊触痛检查方法:医生将左手掌平放在病人的右肋,拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁,然后嘱病人缓慢深呼吸,如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气,则称胆囊触痛征(Murphy征)阳性(见图9-2-5)。急性胆囊炎,由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降,但囊下移,碰到正在加压的手指引起疼痛所致。

3.脾脏触诊对脾脏明显肿大而位置又较表浅,用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚,则用双手触诊法,病人仰卧医生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋处,试将脾脏从后向前托起。右手掌平放于左侧腹部,与肋弓成垂直方向,自下而上随病人的腹式呼吸进行触诊检查(见图9-2-6)。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时可嘱病人改用右侧卧位检查。大量腹水时用冲击法检查。触诊内容与要领与肝脏触诊相同。

胆囊触痛检查示意图

图9-2-5 胆囊触痛检查示意图

脾脏的触诊

图9-2-6 脾脏的触诊

(1)大小正常脾脏不能触及,内脏下垂、左侧胸腔大量积液或气胸时膈下降,可使脾向下移位而被触及,除此之外,若能触及脾脏则提示脾肿大。测量方法:脾脏肿大不超过脐水平时,可沿左锁骨中线测量肋下缘至脾下缘的距离(以厘米表示);脾大超过脐水平时,可用三线记录法(图9-2-7)。

脾及肿大的测量

图9-2-7 脾及肿大的测量

1线又称甲乙线,测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。

2线又称甲丙线。测量交叉点至脾尖的最远距离。

3线又称丁戊线,表示脾右缘到正中线的垂直的距离,超过正中线以+号表示,未超过则以-号表示。

临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时,脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大。

中度肿大脾脏肿大超过3cm至脐水平线。

高度肿大超过脐水平以下者。

(2)质地急性传染病(如伤寒)、败血症,脾肿大质地柔软;慢性传染病(如疟疾)肝硬化及慢性白血病、质较硬。

(3)表面肝硬化、白血病、脾表面光滑;脾肿瘤、囊肿、结核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑,结节或凹凸不平,并可引起脾脏的变形。

(4)边缘脾脏中等程度以上肿大者,常可在内侧缘摸到1~2个切迹,此特点可与左上腹部其他肿块相鉴别。

(5)压痛一般性脾肿大不引起压痛。因与脾包膜松弛有关。当脾周围炎或脾脓肿、脾梗塞时,炎症累及脾包膜及壁层腹膜,则可出现脾区压痛。

易被误为肿大脾脏的有:

(1)肿大的肝左中肿物边缘向右触,如发现其隐没于右季肋助后或与肝右叶相连,则为肝左叶;肝左叶肿大不引起脾浊音区扩大,且无脾切迹。

(2)增大的左肾边缘钝园无切迹,即使高度肿大,也不会超过正中线。

(3)胰尾部囊肿无切迹,边缘不锐利,不随呼吸移动。

脾脏肿大原因

(1)传染病或严重感染如病毒性肝炎、伤寒、粟粒必结核、亚急性细菌性心内膜炎、败血症、急性疟疾等可致轻度肿大,质软、治愈后,多可短内脾回缩至正常大小;在慢性感染或短期内重复感染者,如慢性疟疾、黑热病、血吸虫病等,可使脾脏中度或高度肿大,质地较硬、感染控制后,肿大的脾脏仍能恢复正常大小。

(2)充血肝内性或肝外性门静脉梗阻,引起门静脉高压,均可致充血性脾肿大,呈中度或高度肿大,质地坚韧,见于肝硬化,门脉高压症。

(3)造血系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜、慢性溶血性黄疸淋巴瘤恶性组织细胞病等,可致脾中等度肿大,质地较硬;慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。

(4)循环障碍如心力衰竭

(5)囊肿和肿瘤脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以肉瘤为多,脾内转移癌较罕见。

4.肾脏触诊触诊肾脏用双手触法。触诊右肾时。医生将左手托住病人的右腰部,右手掌放在同侧且缘下,将微弯的手指末端置于肋弓下方,嘱病人作腹式呼吸,当呼气末,右手逐渐压向腹腔深部,同时用左手将后腹壁推向前方,两手互相配合,即可触及肾脏或肾下极(图9-2-8)。触诊左肾时,医生的左手自病人前方绕过,左手掌托住病人左侧后腰部,右手同上触诊,如呼气末未触及肾及,可让病人作深吸气,使肾脏下降,有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏,可让病人坐位或立位检查,因立位时由于重力和膈肌下降,使肾脏位置较低,易于触及。

触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及,在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人,深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑,边缘园钝、质实而有弹性,随呼吸上下移动,无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为肾下垂。

肾脏的触诊

图9-2-8 肾脏的触诊

肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性,有时可有波动感;肾肿瘤时表面不平,质地坚硬。

肾和尿路有炎症疾患时,常在一些部位出现压痛点:(1)季肋点:在第10肋骨前端;(2)上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘;(3)中输尿管点:两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节点所垂直线的相交点;(4)肋脊点:肋脊与第十二肋骨的交界点,又称肋脊角;(5)肋腰点:腰肌外缘与第十二肋骨的交界点,又称肋腰角。肾周围脓肿或肾盂炎时,肋脊点和肋腰点有压痛,输尿管结石、结核或化脓性炎症时,可于上、中输尿管点出现压痛。(图9-2-9)。

肾、输尿管疾病压痛点示意图

图9-2-9 肾、输尿管疾病压痛点示意图

5.胰腺触诊位于腹膜后,正常胰腺不能触及。当胰腺肿瘤或胰腺囊肿发展到相当大时,在上腹部和左季肋部用深部触诊法才能触到,当胰头癌压迫胆总管导致阻塞,使黄疸明显加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称Courvoisier征。左季肋部或上腹部触到囊性肿物,位置固定,表面光滑,无压痛,多为假性胰腺囊肿。当急性胰腺炎时,上腹及左上腹部有明显压痛,而局部肌紧张较轻。

6.膀胱触诊用单手滑行触诊法。正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时,在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、排尿后包块消失,此点可与腹部其他包块相鉴别。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手术后病人。导尿后肿块消失即可确诊膀胱潴留。膀胱内有结石或癌肿时,在腹壁柔软且菲薄条件下,有时行双手触诊法能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。其方法:医生戴手套,涂上润滑油后,先将左手或右手食指插入直肠内,轻轻扩张肛门括约肌、再将中指一并伸入直肠内,另一手放在下腹部,两手对压,即可触及膀胱(图9-2-10)。

耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图

图9-2-10 耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图

(五)正常腹部可触到的脏器

正常人,尤其是体质消瘦者腹腔内某些脏器可以被触及(图9-2-11),应注意与病理包块鉴别。

腹部触诊时容易被误为异常的正常情况示意图

图9-2-11 腹部触诊时容易被误为异常的正常情况示意图

1.腹主动脉脐的深处,沿腹中线或偏左可触及腹主动脉的搏动。

2.结肠在左下腹可触及乙状结肠,尤其在便秘或结肠痉挛时更易发现,呈粗索条状物,可移动。在右下腹部偶可触及盲肠,呈园柱状,表面光滑,无压痛,可向两侧移动,压时可出现咕噜响声。在上腹部可触及横结肠,呈稍向下弯曲的横条状物,如腊肠样粗,若向下弯曲呈U字形,见于显著内脏下垂者。

3.腰椎椎体及骶骨岬在脐或脐下可触到第四、五腰椎椎体及骶骨岬,质硬而固定。

三、叩诊

腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊,一般多采用间接叩诊法,因其较为可靠,检查震水音及叩击痛时,也用直接叩诊法,腹部叩诊内容:

(一)腹部叩诊音 正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外,其余部位均为鼓音。鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系,与液体和固体含量多少有一定影响。胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时,腹部呈高度鼓音。实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时,病变部可出现浊音或实音,鼓音范围缩小,借叩诊可协助鉴别腹部病变的性质。

(二)肝脏叩诊 肝脏是不含气体的实质性脏器,叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时,一般沿右侧锁骨中线自上而下,叩指用力要适当,勿过轻或过重,当由清音转为浊音时,即为肝上界,相当于肺遮盖的肝顶部,故又称为肝脏相对浊音界;继续向下叩诊由浊音转为实音处,即为肝脏绝对浊音界,相当肺下缘的位置,继续向下叩,由实音转变鼓音处,即为肝下界。定肝下界时,也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。由鼓音转为浊音处即是,肝下界因与胃、结肠等重叠,很难叩准,故多用触诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2~3cm;若肝缘明显增厚,则叩诊与触诊结果较为接近。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间(肝绝对浊音界比相对浊音界位置低一肋骨),下界位于右肋缘下,肝上至肝下界之间称肝浊音区,正常成人在9~11cm。瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间,矮胖体型者则可高一个肋间。

肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝癌、肝包虫、肝瘀血等;肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、肝硬化及胃肠胀气等;肝浊音界消失代之以鼓音,主要见于急性胃肠穿孔。人工气腹;肝浊音界向上移位,见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等;肝浊音界向下移位,见于慢性肺气肿,右侧张力性气胸等。膈下脓肿时,由于肝脏下移和膈升高,所以肝浊音区也扩大,但肝脏本身并无增大。

(三)移动性浊音 是检查腹腔主要体征。腹腔内有游离液体超过1000ml以上时,当病人仰卧位因重力关系液体积于腹部两侧,故该处叩诊呈浊音,腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上,故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时,因腹水积于下部而肠管上浮,故下部叩诊为浊音,上部呈鼓音,此种因体位不同而出现浊音区变动的现象,称移动性浊音(shifting dull-ness)。检查方法:病人先取仰卧位、自脐部向一侧腰部叩诊,当鼓音变为浊音处,让病人转向对侧,而医生的左手中指不离开腹壁,此时浊音如变为鼓音,则为移动性浊音阳性。此为诊断腹水的重要方法。如果腹水量少,可采取胸膝位,使脐部处于最低位,叩脐部,如该部由仰卧位的鼓音转为浊音,则提示有腹水可能。

腹水应与下列情况鉴别

(1)肠管内有大量液体潴留,病人体位移动,也可出现移动性浊音,但常伴有肠梗阻征象。

(2)巨大卵巢囊肿与腹水鉴别点:①卵巢囊肿与腹水相反,在仰卧时,浊音区在腹中部,鼓音区在腹部两侧。这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致(图9-2-12);②卵巢囊肿浊音不呈移动性;③尺压试验(ruler pressing test)病人仰卧位,医生用一硬尺横置于两髂前上棘连线的腹壁上,用两手将尺下压,若有跳动与心搏动相一致的节奏性跳动,则为卵巢囊肿。因瘤体将腹主动脉冲动导向腹壁所致。如为腹水,则压尺不跳动。(图9-2-13)。

(四)液波感(fluid sensation)腹腔内有大量腹水时可出现液波感。检查时让病人仰卧,医生用一手的掌面轻贴于病人的一侧腹壁,用另一手手指叩击对测腹壁,如有大量腹水,则叩击产生的震水波冲动可借液体传导至对侧腹壁,使贴在腹壁的手掌有一种液体冲击的感觉,称液波感,又称液波震颤。但在腹壁脂肪过多或腹壁比较松弛者,由于腹壁震动也可传至对侧,可让另一个人将一手掌尺侧缘轻压于脐部腹正中线上,即可阻止腹壁震动的传导的波动,但不能阻止真正腹水所产生的水波传导(图9-2-14)。

卵巢囊肿叩诊音的鉴别

卵巢囊肿

腹水叩诊音的鉴别

腹水

图9-2-12 卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图

鉴别卵巢囊肿与腹水

图9-2-13 鉴别卵巢囊肿与腹水

波动感检查法

图9-2-14波动感检查法

尺压试验方法示意图 示意图

(五)脾脏叩诊 采用轻叩法。病人取仰卧或右侧卧位,沿左腋中线上进行叩诊。正常脾浊音区在左第9~11肋间之间,宽度约为4~7cm,前方不超过腋前线。脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等;脾肿大时,脾浊音区明显扩大。有时在左季肋下触不到脾,而叩诊脾浊音界增大,有助于临床诊断。

(六)膀胱叩诊 排空的膀胱,位于耻骨联合后方,不能叩及,当其被尿液充盈时,耻骨上方叩诊呈园形浊音区,妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿,在该区也呈浊音、应予鉴别,排尿后浊音区消失,则为膀胱。腹水时,耻骨上叩诊也可有浊音,但浊音区的孤形上缘凹向脐部,而胀大膀胱的浊音区的弧形上缘凸向脐部。

(七)胃泡鼓音区 又称讨(Traube)区,在左前胸下部,叩诊呈鼓音,为半月形鼓音区,其上界为肺下缘,右界为肝左缘,左界为脾脏,下界为肋弓。正常情况下,胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关,也受邻近器官和组织的影响。当胃扩张、幽门梗阻时,此鼓音区增大;肝、脾肿大、心包积液,左侧胸腔积液时,该鼓音区缩小甚至消失。

(八)叩击痛 医生用左手手掌平放在某脏器的体表相应部位,右手握拳用尺侧轻叩左手背,如病人感到疼痛即为叩击痛。正常人各脏器无叩击痛,当腹腔内脏器或其周围有病变时,可出现叩击痛,如右季肋叩击痛,见于肝炎、肝脓肿等;胆囊叩击痛为胆囊炎等;肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎肾结核肾结石肾周围炎等。

四、听诊

(一)肠鸣音 当肠蠕动时,肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的咕噜声,称肠鸣音。正常情况下,肠鸣音一般每分钟约4~5次。当肠蠕动增加时,肠鸣音每分钟在10次以上,称肠鸣音亢进。其音响亮、亢时,见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等;若肠鸣音响亮,使肠壁变薄,且极度紧张,与亢进的肠鸣音产生共鸣所致。肠鸣音减弱或消失,是指持续3~5分钟以上才听到一次或听不到肠鸣音者,见于急性腹膜炎、电解质紊乱或肠麻痹等。

(二)震水音 胃内气体与液体相撞击而发出的声音称震水音(succussionsplash)。检查方法:病人取仰卧位,医生用两手摇晃病人上腹部,不用听诊器即可听到震水时。正常人在进食多量的液体后可出现震水音,但若在空腹或饭后6~8小时以上仍有震水音,则表示胃内有液体潴留,见于幽门梗阻或胃扩张。

(三)血管杂音 正常腹部无血管杂音。在妊娠5个月以上,腹部可听于胎心音,病理性血管音可见于:(1)肾动脉狭窄时,在上腹部或脐水平正中线两侧可听到强弱不等的吹风样杂音,有时较粗糙,尤其是年轻高血压患者,应考虑肾动脉狭窄所致;(2)门静脉高压患者,有时可在脐附近或胸骨剑突下部,听到连续性静脉营营音,此音可能产生于脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧枝循环;肝血管瘤或左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉,在肿大的肝表面听到连续性血管杂音。

(四)肝脾区磨擦音 当病人作深吸气时,在肝、脾区听到类似胸膜磨擦音的声音,此因肝脾包膜因纤维素渗出与腹膜磨擦所致,见于脾栓塞、脾周围炎、肝穿刺后或胆囊炎累及腹膜等。

表9-2-1 几种常见腹部疾病典型体征表

病 名其它
肝硬变
(腹水型)
 全腹膨隆,外形可随体位而变化。
 腹壁静脉曲张,血流方向:脐上向上,脐下向下
 脐平或外突呈脐疝。
 腹式呼吸受限
 腹壁紧张增高。
 尺压试验(-)
 脾大
 肝上界上移
 平卧时腹部中间为鼓音,两侧浊音
 移动性浊音(+).
 液波感(+)
脐周或剑突下可听到血管营营音 
卵巢囊肿
(巨大型)
1.全腹膨隆,平卧时呈球形,不随体位而变化。
2.脐位置偏斜
 腹壁紧张度增高
 有时可触到囊性包块。
 尺压试验(+)
 肝上界上移
 平卧时腹部中间为浊音
两侧为鼓音
 如同是并发胸水、腹水、称米格氏综合征
肠梗阻 全腹膨隆,以腹中部明显
 不全梗阻时,可出现肠型及蠕动波。
 有轻压痛。
 有时可扪到肿块
 肝上界上移。
 一般为高度鼓音
肠鸣音早期亢进,呈金属音或气体水声。
晚期消失。
 
幽门梗阻 上腹膨隆。
 上腹可见胃蠕动波。
按压后蠕动波更为明显胃鼓音区增大震水音(+) 
胃扩张 腹部彭隆以上腹为主。
 腹式呼吸受限
轻压痛胃鼓音区增大 肠鸣音明显减弱,以致消失。
 震水音可在髂棘线以下。
 胃下界下移。用听搔法判定
 
胃肠穿孔  腹肌紧张呈板状腹。
 明显压痛及反跳痛
肝浊音界消失早期肠鸣音减弱、晚期消失 

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