封闭式脑脊液置换术治疗颅内感染性疾病

　　?(1.郑州市中心医院神经内科，河南郑州450007；2.中原油田总医院第十分院，河南濮阳457061；?3.河南新野卫生职业中等专业学校，河南新野473500)

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　　我们从1998年6月-2001年6月采用封闭式脑脊液置换术治疗颅内感染性疾病30例，报告如下。?

　　1病例和方法?

　　1.1病例：男21例，女9例；年龄13～50岁，平均27岁。化脓性脑膜炎15例(其中合并化脓性3例，牙周脓肿2例，面部疖肿1例，颅底1例)，结核性脑膜炎8例(其中合并4例，肾病综合征1例，1例)，新型隐球菌脑膜炎5例(其中2例人工术后发病，合并糖尿病1例)，支原体脑膜炎2例(其中1例有支原体病史)。入院时病程6日～3个月，平均26日。?

　　1.2临床表现：30例患者均有不同程度的发热、头痛、呕吐，颈背痛10例，抽搐11例，视力减退3例，强握摸索3例，颅神经麻痹5例，偏瘫6例，脑膜刺激征阳性27例，共济失调2例，意识障碍27例(嗜睡7例，意识模糊8例，浅昏迷7例，深昏迷5例)。?

　　1.3脑脊液(csf)检查：压力19.6～29.4kpa(1kpa=10.20cmh?2o)13例，29.4～39.2kpa12例，>39.2kpa5例；csf外观呈脓性或米汤样15例，毛玻璃样8例，稍混3例，无色透明4例；csf细胞数(1.00～10.00)×10?9/l者17例，(0.50～1.00)×10?9/l者10例，(0.25～0.50)×10?9/l者3例；细胞学检查：以中性粒细胞(0.80～0.90)为主、伴有少量浆细胞出现及淋巴细胞减少16例，中性粒细胞轻中度增高、伴混合性白细胞反应10例；csf蛋白升高达0.6～9.0g/l，其中0.6～1.0g/l5例，1.0~2.0g/l11例，2.0~9.0g/l14例；糖降至0~2.22mmol/l25例，其中1例降为0，0.50~1.11mmol/l18例，1.12~2.20mmol/l6例；30例患者均做csf细菌培养，其中金黄色葡萄球菌3例，团聚肠杆菌3例，新型隐球菌5例，支原体2例，抗酸染色查到结核杆菌1例；csf中腺苷脱氨酶(ada)升高6例，薄膜试验阳性8例。?

　　1.4影像学检查：30例患者入院时做ct检查，提示弥漫性脑肿胀13例，脑积水7例，额、顶叶低密度灶5例；13例患者入院时做颅脑mri检查，发现结核4例，其中粟粒型1例，脑膜型2例，脑膜脑炎型1例。?

　　1.5治疗方法：?

　　1.5.1一般治疗：在对症治疗基础上，确诊者立即按病原菌静脉给予相应抗生素、抗痨、抗真菌、抗支原体治疗；若病原菌不明者，选用广谱抗生素。?

　　1.5.2封闭式csf置换术：根据病情、颅内压和是否合并脑积水而选择置换方式，其中进行脑室-腰蛛网膜下腔双置换14例，腰穿csf置换16例。①脑室穿刺置换术：采用自行改进的脑室穿刺办法，选择非优势半球侧脑室额角穿刺，用18号骨穿针钻透颅骨后缓慢刺破硬脑膜，拔掉骨穿针，再用带通条的树脂膀胱输尿管(f6号，外径2mm、内径0.9mm)直接插入脑室，拔出通条见脑脊液流出，用医用zt胶黏合穿刺口，后用中间开口的消毒纱布固定包扎，将引流管末端、一次性引流袋与三通管相连，将引流管抬高15~20cm。通过三通管向脑室内注入药物，药量多为静脉用量的1/6~1/10，此组患者多选用异烟肼、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、瑞奇、二性霉素b或氟康唑等药物，每日1~2次，注药前用生理盐水进行脑室冲洗，以稀释炎性csf或防止脓性物堵塞，注药后关闭三通管2~3小时。根据csf检查和ct决定拔管，本组留管时间8~23日。②腰穿csf置换：常规腰穿，初压29.4kpa以上者，迅速予甘露醇250ml静滴使颅内压降至正常，以0.5~1.0ml/min速度缓慢放出csf5ml(送检用)，针尾接三通管，分别与含抗生素的生理盐水瓶和一次性引流袋相连，构成一封闭性装置，调节三通管使抗生素液4ml以0.5~1.0ml/min的速度缓慢滴入鞘内，然后关闭三通管5分钟，再将三通阀调至引流处，缓慢放出5ml，如此反复6~10次，最后一次注入地塞米松5mg后拔针。每次操作总放出液与注入量之差为4~8ml，每日或隔1~3日1次，至csf变清或细胞数恢复正常为止。?2结果?2.1csf的变化：csf外观、压力多在治疗3~5次转为正常；细胞数治疗2~3次即明显下降，5~7次多恢复正常；新型隐球菌及支原体数目3~5次即明显减少。?

　　2.2临床症状的改善：①头痛、呕吐多在置换2~3次即明显减轻或缓解。②意识状态的改变：术后即刻清醒6例，24小时10例，2~3日清醒5例，4~7日清醒3例。③11例抽搐者8例治疗3～7次未再抽搐。④视力恶化者2～3次后视力不再恶化。?

　　2.3预后：住院15～60日，25例患者达临床痊愈(83.3%)，遗留症状性癫痫1例，轻度偏瘫1例，死亡3例。随访6个月～3年，1例出现脑积水者行v-p分流术。?

　　3讨论?

　　引流是抢救急性脑出血的有效方法〔1〕。封闭式脑脊液置换术具有封闭性和可调节性，可使继发颅内感染和诱发脑疝的机率降低。?

　　参考文献?

　　〔1〕刘军，宿跃田，刘立丹．持续低置引流治疗急性期脑室积血〔j〕，中国危重病医学，2000，12(5)：299.