顽固性疼痛

　　疼痛是一种最常见的临床症状，各种疾病均可引起疼痛。与功能神经外科有关的疼痛是指那些造成疼痛的原因不明或不能去除，疼痛作为疾病的主要症状长期不能被其它方法控制，从而导致一系列严重的个人、社会、经济问题，需考虑通过外科手术方法来止痛的顽固性疼痛，如中枢性疼痛、癌性疼痛、血管性疾病疼痛等。

　　疼痛涉仅复杂的神经解剖、神经生理及生化。目前对疼痛的治疗有多种手段，早期开展的脊髓传导束切断、脊神经后根切断、立体定向脑内核团毁损等破坏性手术，是通过破坏传导通路上的正常神经结构达到阻断传导的目的，不可避免地会造成一定的永久性神经功能缺失，目前逐渐被更符合功能要求的可逆性的刺激手术如深部脑刺激术(dbs)、脊髓刺激(scs)、慢性运动皮质刺激术(mcs)所代替。疼痛外科的治疗效果明显提高。

　　【疼痛的治疗原则和方法选择】

　　难治性疼痛神经外科的治疗原则和方法的选择，通常根据疼痛的不同原因、性质和部位确定。传统的治疗方法是寻找疼痛的原因、建立诊断，采取治疗措施、控制基础疾病，同时也减轻了痛苦。对于那些由癌症、神经系统损害及其它疾病导致的长期疼痛，实际上本身已经成为一种疾病而需要治疗。

　　手术方法

　　(一)脊神经后根切断术：

　　适应征：常用于起源周围神经的颈部、躯干和腹部疼痛，头颈部癌痛常需行双侧颈后根切除及脑神经感觉支切断术，仅适用于估计生存期不长的患者。胸廓切开后周围神经损害导致的持续性疼痛是后根切除术的首选适用征。冠状动脉缺血引起的难治性疼痛通过双侧的脊神经后根切除或后根神经节切除术也可缓解。

　　包括：硬膜内脊神经后根切除术。硬脊膜外脊神经后根切除术。后根脊神经节切断术。经皮穿刺脊神经后根毁损术。

　　(二)疼痛的立体定向毁损术：

　　立体定向毁损术治疗疼痛的原理就是在痛觉传导通路和调节痛觉的颅内结构上制造毁损灶，从而阻断痛觉传导或调节痛觉中枢的调节系统，达到缓解疼痛的目的。

　　适应征：伤害性疼痛如癌痛，尤其是晚期恶性肿瘤引起的疼痛广泛或位置较高者。神经性疼痛效果较差，但对有明显间隙性神经痛或异常疼痛、明显的痛觉者，可考虑手术治疗。中枢性疼痛如丘脑综合征、外髓板综合征、臂丛剥脱后的患肢痛或疱疹后疼痛，立体定向毁损术的术后缓解率仍可达50％。

　　(三)慢性脊髓刺激：

　　适应症：

　　(1)背部手术失败综合征。

　　(2)截肢后患肢痛。

　　(3)神经丛不完全损伤(颈丛、臂丛、腰丛)。

　　(4)交感反射营养不良。

　　(5)周围血管疾病引起的休息痛。

　　(6)周围神经损伤性痛。

　　(7)可能的指征包括：外周血管性疾病、心绞痛、脊髓不完全性横断伤。

　　禁忌症：

　　(1)脊髓完全性横断伤。

　　(2)癌痛。

　　(3)脊神经根撕裂的去神经痛。

　　(4)带状疱疹后神经痛。

　　(5)严重心理障碍者。

　　效果：疼痛缓解50％以上者占50％～60％，刺激失败或效果不佳者占20％～50％。

　　(四)慢性脑深部刺激(dbs)：

　　适应症：

　　(1)疼痛有明确的器官组织起源。

　　(2)保守方法治疗无效(在全科诊所接受了至少6个月的正规治疗)。

　　(3)无明显的精神性疾病。

　　(4)在植入前停止服用不适宜的药物。

　　(5)具有对整个过程认同的能力。

　　(6)吗啡-纳洛酮试验有满意的反应。

　　dbs控制难治性疼痛有大约62％的长期成功率。对背痛、传入神经阻滞型疼痛和的疗效是肯定的。对丘脑痛综合征，带状疱疹后神经痛和创伤性脊髓损伤等引起的疼痛综合征效果不佳。

　　目前，慢性脑刺激在西欧等发达国家已成为治疗难治性疼痛的主要手段。但在国内，由于刺激器价格昂贵，在国内很难得到普及。

　　(五)慢性运动皮质刺激：

　　适应症：

　　(1)中枢性传入神经阻滞性疼痛，如丘脑性疼痛、球性疼痛等。

　　(2)周围性传入神经阻滞性疼痛，如三叉神经痛、患肢痛等。

　　(3)对常规的药物治疗和(或)刺激无效。

　　(4)疼痛对巴比妥酸盐类药物或氯胺酮敏感，而对吗啡耐受。

　　禁忌症：

　　(1)心理学测试伴有严重或神经质反应者。

　　(2)痛觉功能障碍以非痛觉异常为主者。

　　(3)疼痛对巴比妥酸盐类药物耐受或可以耐受者。