甲状腺癌病理、分型

　　(一)病因

　　西医学认为本病确切病因尚难肯定。可能系多种因素所致。这些因素涉及地理土壤、源污染、遗传素质、化学物理、微量元素和放射线外照射等。甲状腺癌变的发生，先由致甲状腺肿物质、致癌物质、放射损伤、微量元素缺乏等一个或数个触发因子引起细胞内脱氧核酸(dna)特性的改变；然后在具有刺激甲状腺生长作用的垂体促甲状腺激素(tsh)作用下，促使甲状腺增生肥大或细胞突变而成良性或恶变。

　　认为，本病与情志内伤、和水土失宜以及体质因素密切相关，是形成本病的重要原因。

　　(二)病机

　　患者长期忿郁恼怒或忧思郁虑，致肝气郁结，气滞血瘀；肝旺侮土，脾失健运，湿痰内生。气滞血瘀与湿痰互结于颈部而成石瘿。或饮食失调，或居住高原山区，水土失宜，致脾失健运，水湿不化，聚而生痰，痰阻气机，痰气瘀结；或感山岚水气，不能濡养筋脉，致气血郁滞，津液内停，凝聚成痰，气血痰饮郁结，形成瘿肿，年深日久，遂生恶变。因气滞、痰凝、血瘀三者壅结颈前是石瘿形成的基本病理，且部分病人还表现为痰气郁结，郁而化火的病理变化。故本病早期以实证者居多，但病久耗伤气血，阴精受损，病常由实转虚，其中尤以阴虚、气虚为多见，以致成为虚中有实，实中有虚之虚实夹杂证。

　　二、分型、分类

　　绝大多数甲状腺癌的发生来自滤泡上皮，少数可以来自滤泡旁细胞，极少数来自甲状腺的间质。甲状腺除了有原发癌外，还有继发癌。目前分类大致为：①乳头状癌(隐癌、腺内型、腺外型)；②滤泡状癌(包膜血管轻微或可疑浸润，包膜中度或明显浸润)；③未分化癌(包括鳞癌)；④髓样癌；⑤恶性淋巴瘤；⑥其他原发肿瘤；⑦转移癌。乳头状癌和滤泡状癌恶性程度最低，未分化癌属高度恶性，髓样癌的恶性程度介于两者之间。恶性淋巴瘤原发于甲状腺并不多见，常常是全身性疾病的一部分。其他原发肿瘤及转移癌较罕见。

　　[临床表现]

　　一、症状体征

　　甲状腺癌的症状因其不同的病理类型和生物学特性而表现各异，局部体征也不尽相同。它可与多发性甲状腺结节同时存在，发病期多无明显症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。

　　分化良好的甲状腺癌其特点是生长缓慢，尤其是乳头状腺癌，常表现为局限于甲状腺一叶或峡部无症状的肿物，多年生长缓慢，常被病人本人或在常规检查时发现。偶尔长大的肿物，可产生气管压迫、吞咽困难或局部压迫症状。5%病例有淋巴结转移，10%的病例发生血行转移，通常转移到肺、骨或脑。

　　未分化癌和少数髓样癌，常为高度侵犯性，发展迅速，生存期短。甲状腺结节或肿块多在短期内迅速变硬、增大，腺体在吞咽时上下移动性减少，或固定。更多合并有局部症状：如颈部常有不适或胀满感、束紧感。初诊时多有颈淋巴结的转移，并可出现波及耳枕部和肩的疼痛，声音嘶哑，以及呼吸困难、吞咽困难和明显的hornrt综合征。未分化癌100%病例有血源性转移，远处转移主要在扁骨(颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等)和肺。其骨转移，常无症状，但也可由于脊椎压缩性而有疼痛或神经症状；肺转移表现为弥散性浸润或局限性的结节。

　　髓样癌，临床上表现为甲状腺内有不吸收放射性碘的孤立的硬结节。20%有家族性，有家族史者常为双侧性。由于癌肿产生5-羟色胺和分泌降钙素，因此临床上可出现、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。晚期，50%以上病人有淋巴结转移和血源性转移。

　　临床上有些病人的甲状腺块并不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨髂有原发灶不明的转移瘤存在时，应仔细检查甲状腺。

　　二、临床分期

　　甲状腺癌的分期取决于肿瘤的范围、病变的组织类型和病人的年龄，美国癌症联合会推荐的分期系统包括了所有这些因素。使用这个分期系统统计，3年生存率分别为Ⅰ期95%以上，Ⅱ期50%-95%，Ⅲ期35%，Ⅳ期的少于15%。

　　肿瘤的解剖范围由肿瘤、淋巴结、远处转移(即tnm)等三方面来决定：

　　原发肿瘤(t)分期：

　　tx:肿瘤无法估计。

　　to：未见原发瘤。

　　t1:肿瘤最大直径≤3cm。

　　t2：肿瘤最大直径>3cm。

　　t3：腺体内多个原发肿瘤病灶。

　　t4：肿瘤固定；肿瘤穿出甲状腺包膜直接侵犯周围组织。

　　淋巴结受累(n)分期：

　　nx:淋巴结无法估计。

　　n0：临床或组织检查未见淋巴结受累。

　　n1：临床或组织学检查有淋巴结转移。

　　远处转移(m)分期：

　　mx：远处转移无法估计。

　　m0：无远处转移。

　　m1：有远处转移。