第四节 胸锁乳突肌区和颈外侧区

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胸锁乳突肌所被覆的区域叫胸锁乳突肌区,该区上部的结构,主要为颈丛及其分支;下部为颈根部,主要结构为锁骨下动、静脉。颈静脉角及胸导管和右淋巴导管、胸膜顶和肺尖。颈外侧区的重要结构为锁骨下动、静脉。斜角肌群和臂丛及其发出的几条短神经,以及副神经。为了叙述方便,本节将此二区的结构按系统予以描述。

一、颈外侧区的筋膜及肌肉

颈深筋膜浅层覆盖颈外侧区所有结构,颈深筋膜深层(椎前筋膜)覆盖椎前肌和斜角肌。斜角肌scalenus每侧三块,按位置排列命名为前、中、后斜角肌,均起自颈椎横突,纤维斜向外下,分别止于上两条肋骨。详见表6-2。

表6-2 斜角肌起止点、作用和神经支配

名称起点止点作用神经支配
前斜角肌第3-6颈椎横突前结节第1肋斜角肌结节颈侧屈,侧旋,前屈,上提1、2肋颈5-6神经前支
中斜角肌第3-7颈椎横突后结节第1肋中份上面
后斜角肌第5-6颈椎横突后结节第2肋中份

前、中斜角肌之间称斜角肌间隙,内有锁骨下动脉和臂丛通过。前斜角肌肥厚或痉挛,可压迫锁骨下动脉和臂丛,引起前斜角肌综合症。

二、血管和淋巴管

1.锁骨下动脉subclavian artery

(图6-22、23、24)

左锁骨下动脉起于主动脉弓,右锁骨下动脉在右胸锁关节后方起自头臂动脉。左、右锁骨下动脉在颈部呈向上凸弯的弓形,行向外侧,经胸膜顶的前方和前斜角肌后方,越过颈根部,至第1肋骨外侧缘,续于腋动脉。以前斜角肌为标志,将其分为3段:第一段位于前斜角肌的内侧,越过胸膜顶前方,其前面的内侧有迷走神经,外侧有膈神经越过。第二段居于前斜角肌后方,其上方紧靠臂丛,下方为胸膜顶。第三段为前斜角肌外侧缘至第一肋外侧缘之间的部分,其外上方有臂丛、前方为锁骨下静脉。各段的主要分支如下:

(一)椎动脉vertebral artery是最大的分支,由锁骨下动脉第一段上壁发出,沿前斜角肌内侧与颈长肌之间的沟内垂直向上,位于椎动脉三角(由前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉所围成)内。上升途中被甲状腺下动脉所越过,继而穿经第6-1颈椎横突孔,向后绕过环椎后弓上的椎动脉沟,穿环枕后膜和硬脊膜,经枕骨大孔入颅腔,沿枕骨斜坡上行,在脑桥下缘与对侧的椎动脉合成基底动脉。椎动脉主要分布于脑。在颈部有分支分布于项部深肌,以及经椎间孔至脊髓颈段及其被膜。由于颈椎疾患引起横突孔变小,可压迫椎动脉,使其分布区(主要是脑)供血不足。

(二)胸廓内动脉internal thoracic artery在胸膜顶前方,正对椎动脉起始处,发自锁骨下动脉的下壁,在锁骨下静脉后方和胸膜顶前方降入胸腔(详见胸腔解剖)。

(三)甲状颈干thyrocervicaltrunk 短而粗,在前斜角肌内缘处由锁骨下动脉前壁发出,立即分为以下各支:

右锁骨下动脉及其分支

图6-22 右锁骨下动脉及其分支

颈根部

图6-23 颈根部

颈前外侧区结构

图6-24颈前外侧区结构

(1)甲状腺下动脉inferiorthyroid artery沿前斜角肌内侧缘上升,约达环状软骨的高度转向内行,经颈动脉鞘之后,交感神经干的浅面或后方,椎动、静脉前方,到达甲状腺侧叶,(详见甲状腺部)。

(2)肩胛上动脉superiorscapular artery在前斜角肌前面向外下行,经锁骨后面,继续向后外至肩胛上切迹,入冈上窝,绕过肩胛颈至冈下窝。沿途分支至冈上、下肌和肩胛骨,并与腋动脉的分支肩胛下动脉和肩胛背动脉吻合,在肩胛骨背面形成肩胛动脉网。该网是锁骨下动脉与腋动脉间重要侧支吻合。

(3)颈升动脉cervicalascending artery细小,也可起自甲状腺下动脉,在颈椎横突前方,膈神经的内侧上升,营养颈深肌及脊髓和脊髓被膜。

(4)颈浅动脉superfacialcervical artery较肩胛上动脉略高,横过前斜角肌、膈神经和臂丛的前方,经颈后三角达肩胛提肌前缘,在斜方肌深面分支分布于邻近的肌肉。

(5)颈横动脉tansversalcervical artery往往与甲状腺下动脉共干或单独发自锁骨下动脉第三段,其行程与肩胛上动脉相似,穿过臂丛向后,布于菱形肌周围。

(四)肋颈干costocervicaltrunk 起自锁骨下动脉第二段,行向后越过胸膜顶,分为颈深动脉和最上肋间动脉,前者上行与枕动脉降支吻合,后者在胸膜顶后方降入胸廓,布于第1、2肋间隙后部。

2.锁骨下静脉subclavian vein及其属支

(图6-14)

锁骨下静脉是腋静脉的延续,始于第1肋骨外侧缘,在锁骨后方,静脉位于锁骨下动脉第三段的前方,越过前斜角肌下端的前方,至其内侧缘,与颈内静脉汇合成头臂静脉。两静脉汇合处形成静脉角。左静脉角有胸导管注入,右静脉角有右淋巴导管注入。锁骨下静脉在离其末端约2厘米处有一对瓣膜。

锁骨下静脉壁与第1肋骨骨膜、锁骨下肌和前斜角肌的筋膜紧密结合,故静脉管壁经常处于扩张状态,同时可随锁骨的运动而扩大,这有利于上肢静脉血的回流;但在静脉损伤时,管壁不易塌陷,空气易进入而形成气栓。锁骨与锁骨下静脉之间有锁骨下肌分隔,该肌对静脉有保护作用,故锁骨骨折虽多见;而并发锁骨下静脉损伤的却较少。锁骨下静脉位置固定,管腔粗大,故临床常作锁骨下静脉穿刺(在锁骨的下方进行),较长期留置导管,以进行输液、测量中心静脉压等。

锁骨下静脉的主要属支为颈外静脉,于前斜角肌外缘附近注入锁骨下静脉,另外,肩胛上静脉和颈横静脉偶尔也直接注入锁骨下静脉。

3.

(一)椎静脉 行于椎动脉外侧,穿过第1-6颈椎横突孔下行,注入头臂静脉的后上壁。

(二)胸廓内静脉 收集同名动脉分布区的静脉血,并与之伴行,注入头臂静脉。

4.颈外侧区及颈根部的淋巴结和淋巴导管

(一)副神经周围淋巴结沿副神经排列,约3-20个,收纳枕、耳后的淋巴,输出管注入颈深下淋巴结,在做颈后三角淋巴结清扫时,需注意保护副神经。

(二)颈深下淋巴结deep inferior cervicallymphnodes位于肩胛舌骨肌下方,颈内静脉周围和颈横血管周围,又称锁骨上淋巴结,收纳颈深上淋巴结的输出管及附近器官的淋巴,是头颈部浅、深淋巴的总汇合处。颈深下淋巴结位于左侧颈根部静脉角的淋巴结,称为魏尔啸(Virchownode)淋巴结,常为胃癌、食道癌转移的淋巴结之一。

右淋巴导管及胸导管注入静脉

图6-25右淋巴导管及胸导管注入静脉

(三)胸导管颈段cervical part of thethoracicduct(图6-23、25)胸导管起源于乳糜池,行经胸腔,在食管与左锁骨下动脉起始处之间上升,于第7颈椎高度,形成胸导管弓,转向前下,跨过左胸膜顶,注入左静脉角。胸导管弓的前方有颈动脉鞘,后方有前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉及其分支。

胸导管引流左、右腰干以及肠干的淋巴,又收纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔淋巴干的淋巴,是收集全身约3/4区域淋巴的最大淋巴管。多数的胸导管以一单干汇入静脉角,少数分为2-4支汇入。在汇入静脉处,有一对瓣膜,可阻止血液逆流入胸导管。

(四)右淋巴导管right lymph duct(图6-25)右淋巴导管长约1厘米,位于右颈根部,接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干,汇入右静脉角。

三、神经

1.副神经accessory nerve

经颈静脉孔出颅,走行于颈内动、静脉之间,在二腹肌后腹深面,越过颈内静脉,向后下行,在乳突尖下方约2.5厘米处,胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点,潜入该肌深面,并支配该肌,自该肌后缘中点稍下方处,进入颈外侧区,最后在斜方肌前缘中、下1/3交界处,进入该肌深面,并支配该肌。一侧的副神经损伤;同侧转头及抬肩无力

2.颈丛cervical plexus

(图6-2、4、16、23、24)

位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌、肩胛提肌浅面之间,由第1-4颈神经前支组成,其分支有皮支(已述于颈浅部)、肌支(分布于颈深肌)和膈神经。

膈神经phrenic nerve(图6-16、23、24)为混合性神经,发自第3-5颈神经前支,在前斜角肌前面为椎前筋膜所覆盖,向内下行,前方有胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉及颈横动脉;左侧尚有胸导管弓;内侧有甲状颈干。向下经锁骨下动、静脉之间入纵隔。

3.臂丛brachial plexus

(图6-26)

由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的一部分组成。各神经出椎间孔后,前支形成臂丛的5个根,然后组成上、中、下三个干,即第5、6颈神经前支合为上干;第7颈神经前支为中干,第8颈神经前支和第1胸神经一部分前支合成下干。每个干在锁骨中点上方,各分为前、后2股。上干和中干的前股合并成外侧束;下干的前股自成内侧束;三个干的后股合成后束。这三个束分别位于腋动脉的内侧、外侧和后方(已叙述于腋窝部分)。椎前筋膜向外下延展,包裹臂丛和血管,形成腋鞘。臂丛在锁骨中点上方2厘米处比较集中,位置也较浅。此处为进行臂丛阻滞麻醉部位。但应注意臂丛内侧有胸膜顶,内下方有锁骨下动脉,切勿损伤。

臂丛在锁骨上部发出的神经主要有:

(一)胸长神经 第5-7颈神经的前支(臂丛根部)发出,沿前锯肌表面下行,支配该肌。

(二)肩胛背神经 由第5颈神经前支发出,经中斜角肌与肩胛提肌之间,向后下分布于肩胛提肌及大、小菱形肌。

(三)肩胛上神经 由上干分出,向外与同名动脉伴行,经肩胛切迹至冈上窝,绕肩胛颈至冈下窝,分布于冈上、下肌。

4.胸膜顶与肺尖cupula of the pleuraand apexoflung

(图6-23)

胸膜顶自胸腔上口突入颈根部达第1肋骨颈平面。从前方看,胸膜顶越过锁骨内1/3约2-3厘米,于第7颈椎横突及第1胸椎体,延伸到第1肋骨内侧缘,其前方为前斜角肌及锁骨下动脉;内侧在右侧为头臂干,左侧为左颈总动脉;外侧有中斜角肌及臂丛跨过。

臂丛组成模式图

图6-26 臂丛组成模式图

颈外侧区及颈根部的解剖步骤与方法

1.分离副神经

复查胸锁乳突肌,在该肌上部前缘的深面,寻找副神经进入胸锁乳突肌。副神经发出分支入该肌后,斜越颈外侧区至斜方肌。注意观察副神经穿出胸锁乳突肌的部位以及进入斜方肌的部位,在解剖副神经的同时,观察并清理副神经周围淋巴结。

2.分离锁骨下静脉及其属支

将胸锁乳突肌向外上方翻开、暴露锁骨下静脉,向外侧追踪至其续于腋静脉,向内侧行至前斜角肌内侧缘处与颈内静脉汇合,形成静脉角,并合成头臂静脉。为清楚暴露颈根部结构,可将胸锁关节切开,将锁骨胸骨端向前牵拉。复查颈外静脉注入锁骨下静脉的情况。以及注入锁骨下静脉的其他属支,保留颈外静脉、锁骨下静脉,其它属支看清后可剪掉。头臂静脉还收纳一些属支,观察后可清除。保留头臂静脉主干。

3.分离胸导管和右淋巴导管

在左侧静脉角处寻找胸导管。首先在食管左侧寻找胸导管,然后追踪其行径、观察其汇入左静脉角的情况。也可在左静脉角的后内方寻找胸导管主干,然后逆行追踪其行径和颈干、锁骨下干、支气管纵隔干三者汇入情况。胸导管较细,管壁很薄,必须轻拉,以免损坏。

在右侧寻找右淋巴导管,该管很细,有时不形成总的导管,各淋巴干直接注入静脉。

4.解剖颈丛及其分支

剪开椎前筋膜,暴露出颈丛,清理颈丛的皮支。在前斜角肌的表面寻找斜向下行的膈神经,观察其起始及与甲状颈干的关系。追踪在锁骨下动、静脉之间进入胸腔。查看有无副膈神经。

5.辨认前、中、后斜角肌及前、中斜角肌之间的斜角肌间隙。间隙内有臂丛和锁骨下动脉通过。

6.分离锁骨下动脉及其分支

在前斜角肌内侧缘,寻找锁骨下动脉。首先将颈内静脉向外侧牵开,如特别粗大者可自根部切断,向上翻起。将前斜角肌自止点切断,以暴露锁骨下动脉各段及其分支;①椎动脉在前斜角肌内侧缘向上向内,进入第六颈椎的横突孔。②在锁骨下动脉的下缘与椎动脉起点相对应处,寻找胸廓内动脉,向前下方进入胸腔。③寻找甲状颈干,清理其分支甲状腺下动脉、颈升动脉、颈浅动脉、颈横动脉和肩胛上动脉。④肋颈干位置很深,可不必追踪。

7.检查臂丛的根、干、股、束,试找胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经。

8.探查胸膜顶,在臂丛下方深面,用手指触膜胸膜顶,观察其毗邻关系。

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