第三节 股前部的深层结构

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一、深筋膜

股部的深筋膜厚而坚韧,称为阔筋膜 fascia lata 呈筒状,包裹在大腿及臀部的表面,并与小腿的深筋膜相延续。阔筋膜的外侧部特别增厚,呈带状,称为髂胫束。其上端附于髂嵴,下端止于胫骨外侧髁。髂胫束的上1/3分为两层,其间夹有阔筋膜张肌。

阔筋膜在腹股沟韧带内端下方有一卵圆形的凹陷,围绕着大隐静脉的末端,称为隐静脉裂孔(卵圆窝)。此裂孔的外侧缘锐利,称为镰状缘。隐静脉裂孔的表面被覆的筋膜较薄,且为神经、血管及淋巴管所穿行,形似筛状,故名筛筋膜。

由阔筋膜向深部发出的三个肌间隔分别称为外侧肌间隔(较强)、内侧肌间隔和后肌间隔(均较薄弱),伸入肌群之间,将股部肌分为前群、内侧群和后群,肌间隔向深部最后附着于股骨粗线。

二、股前部的肌肉和局部结构

1.股前部的肌肉

股前部浅层肌与血管神经

图4-6股前部浅层肌与血管神经

(一)股前群肌(图4-6、7)

(1)缝匠肌sartorius为人体最长的扁带状肌,起自髂前上棘,斜向下内,绕过股骨内侧髁的后方,止于胫骨上端内侧面。该肌收缩时可屈小腿,并使已屈的小腿内旋,还可协助髂腰肌及股直肌屈大腿。股神经支配。

(2)股四头肌quadricepsfemoris强大,有四个头,分别称为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘及髋臼上缘;股中间肌位于股直肌深面,起自股骨体前面;股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨嵴(粗线)的内、外侧唇,由后向前分别包于股骨的内、外侧,形成股部内、外侧的肌性膨隆。四肌向下集成一强大肌腱,包绕髌骨,并由髌骨向下止于胫骨粗隆,叫做髌韧带。股四头肌的作用为伸小腿,股直肌还有屈大腿的作用。股神经支配。

肢前部深层肌与血管、神经

图4-7肢前部深层肌与血管、神经

(二)股内侧群肌

位于大腿内侧,又称内收肌群,共有五块。可分浅深两层。浅层由内侧向外侧依次是股薄肌、长收肌和耻骨肌,深层由上向下的排列顺序是短收肌和大收肌(图4-6、7)。本群肌肉均起于闭孔周缘骨面,大收肌后部纤维起于坐骨结节。肌纤维行向外下,各肌的止点各异。耻骨肌pectineus止于小转子下方骨面;长收肌adductor long 止于股骨粗线中份;股薄肌gracilis止于胫骨内侧面上部;短收肌adductor brevis止于股骨粗线上份;大收肌adductor magnus除以腱膜止于股骨粗线全长外,还以圆腱止于股骨的内收肌结节。肌腱与腱膜间形成收肌腱裂孔,是收肌管的下口,有股血管通向腘窝。内侧群肌的作用是内收和外旋大腿。耻骨肌、长收肌和短收肌还协助屈大腿;股薄肌协助屈小腿并使小腿内旋。它们均受闭孔神经支配,耻骨肌还受股神经支配,大收肌起于坐骨结节的部分,受坐骨神经支配。

(三)髂腰肌iliopsoas(图4-6)

属髋肌前群,由腰大肌和髂肌合成,腰大肌起于腰椎体侧面及横突,髂肌起于髂窝,向下结合成髂腰肌,经腹股沟韧带深面入股部,位于耻骨肌的外侧,止于股骨小转子,髂腰肌的主要作用是屈大腿。下肢固定时可使躯干前屈。腰大肌受腰丛的肌支支配,髂肌受股神经支配。

(四)阔筋膜张肌tensor fasciae latae(图4-6)

位于大腿前外侧阔筋膜内,起自髂前上棘,向下移行于髂胫束,止于胫骨外侧髁,此肌收缩使阔筋膜紧张并屈大腿。受臀上神经支配。

肌腔隙与血管腔隙

图4-8肌腔隙与血管腔隙

2.局部结构

(一)肌腔隙与血管腔隙(图4-8)

为位于腹股沟韧带深面与髋骨之间的间隙,由髂耻弓将其分隔为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。两腔隙是腹、盆腔与股前部的主要通路。

(1)肌腔隙lacunamusculorum前界为腹股沟韧带;后界为髂骨;内侧界为髂耻弓。腔隙内有髂腰肌和股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时,脓液可沿腰大肌及其筋膜扩大散至大腿根部,并可侵犯股神经。

(2)血管腔隙lacunavasorum前界为腹股沟韧带;后界为耻骨梳和耻骨梳韧带;内侧界为腔隙韧带(陷窝韧带);外侧界为髂耻弓。血管腔隙中有股动、静脉,股管及股淋巴管通过。

(二)股鞘和股管(图4-9)

股鞘femoral sheath是腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕在股动、静脉周围所形成的筋膜鞘。股鞘漏斗形,长约3-4厘米,由两个纵行纤维隔将鞘腔分为外、中、内三个格。外侧格容纳股动脉,中间格容纳股静脉、内侧格即股管。股鞘的下端与血管外膜融合。

股鞘、股疝

图4-9股鞘、股疝

股管femoralcanal 长约1-2厘米。管内有少许脂肪、疏松结缔组织和数条淋巴管及1-2个淋巴结。股管的上口称股环,其直径为0.8-1.0厘米。股环前界为腹股沟韧带;后界为耻骨梳韧带;内侧界为陷窝韧带;外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股管的四界基本与股环相同;但后壁大部为耻骨肌筋膜,前壁大部为阔筋膜。股管的下端为盲端,对向卵圆窝。如腹腔内容物经股环入股管,甚至自卵圆窝突出于皮下,则形成股疝(图4-9(2))。女性骨盆较宽,股环相应较大,再加其它因素(如妊娠、老年等),故较易发生股疝,由于股环的的内、前、后三面均为韧带结构,特别是内侧的陷窝韧带的边缘较坚锐,故股疝容易发生嵌顿。

(三)股三角(图4-6)

股三角femoraltriangle 位于股前部上1/3,为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带,外侧边为缝匠肌内侧缘,内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处,此尖端向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜,其后壁凹陷,自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。

股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中,外侧为股神经,内侧为股静脉。

(四)收肌管(4-7)

又称Hunter氏管。位于股前部中1/3段,缝匠肌深面,长约15厘米,断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌,后壁为长收肌及大收肌,前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖端相通,下口为收肌腱裂孔,通向腘窝。管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。

三、股前部的血管、神经和淋巴系

1.股前部的血管

(一)股动脉femoral artery

股动脉是下肢动脉的主干,由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内,股动脉先位于股静脉的外侧,逐渐从外侧跨到股静脉的前方,下行入收肌管,再穿收肌腱裂孔至腘窝,易名腘动脉。股动脉在腹股沟中点处位置表浅,可摸到搏动,是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。

股动脉的体表投影:在大腿稍屈和外展外旋位置时,由腹股沟中点到内收肌结节绘一直线,该线的上2/3是股动脉的表面投影线。

股动脉的分支:

(1)腹壁浅动脉、旋髂浅动脉及阴部外动脉等三条浅动脉已述于本章第一节。

(2)股深动脉deepfemoralartery是股动脉最粗大的分支,在腹股沟韧带下方约3-5厘米处发自股动脉的后外侧壁。先在股动脉的外侧,以后行于股动脉和股静脉的深面,至长收肌后方继续下行,终于大腿的下1/3(图4-7),其主要分支有:

ⅰ旋股外侧动脉lateralfemoralcircumflex artery发自股深动脉根部的外侧壁,在缝匠肌与股直肌深面行向外侧,分为升、降两支。升支经阔筋膜张肌深面上行,营养髋关节和邻近诸肌。降支沿股外侧肌下行,营养邻近诸肌。

ⅱ旋股内侧动脉medialfemoralcircumflex artery起于股深动脉根部的内侧壁,行向后内,在耻骨肌与髂腰肌之间进入深部,绕行股骨颈内侧至颈内侧到达臀部,营养髋关节及邻近诸肌。

ⅲ穿动脉perforatingarteries多为3条,自下而上依次称为第一、第二和第三穿动脉、它们分别于短收肌上方、前方和下方起于股深动脉,贴近股骨内侧向后穿大收肌至股后部,营养股后群肌。股深动脉的终支若在长收肌下方穿大收肌至股后部,则称为第四穿动脉。

(3)膝降动脉desendinggenicularartery(膝最上动脉)在收肌管内起自股动脉,伴隐神经穿收肌管前壁腱纤维板,营养膝关节及邻近诸肌。

(二)闭孔动脉obturator artery

起自髂内动脉,与同名静脉、神经伴行穿闭膜管,出骨盆后分为前、后两终支。前支营养内收肌群,后支分布于髋关节及股方肌等。

(三)股静脉femoral vein

在股三角内位于股动脉的内侧。下接腘静脉,向上经腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉接受与股动脉分支同名的静脉属支(如穿静脉、股深静脉等)和大隐静脉的汇入。

2.股前部的神经

(一)股神经femoral nerve(L1-4)(图4-6、7)

是腰丛最大的分支,在腰大肌与髂肌之间下行,经肌腔隙于股动脉的外侧进入股三角,随即分为数支。肌支分布于耻骨肌、股四头肌和缝匠肌;关节支分布于髋、膝关节;皮支有股中间皮神经和股内侧皮神经(见浅层结构)。股神经的终支为隐神经,伴股动脉入收肌管,随膝降动脉穿收肌管前壁的腱纤维板,在膝内侧于缝匠肌和股薄肌抵止腱间穿深筋膜至皮下,伴随大隐静脉分布于小腿前内侧面及足内侧缘的皮肤。

(二)闭孔神经obturator nerve(图4-7)

起自腰丛(L2-4),在腰大肌内侧缘、髋总血管的深面入盆腔,与闭孔血管伴行穿经闭膜管出盆腔后,分为前、后两支。前支位于短收肌浅面,分支至长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及髋关节。后支位于短收肌深面,支配闭孔外肌和大收肌。另外,前支的末稍穿阔筋膜分布于股内侧皮肤。

3.腹股沟深淋巴结

deepinguinal lymph nodes 3-5个,在股静脉根部周围,接受腹股沟浅淋巴结及腘淋巴结的输出管以及下肢的深淋巴管,其输出管经股管入腹腔,注入髂外淋巴结。

股前部深层的解剖步骤与方法

1.观察阔筋膜 在大隐静脉注入股静脉处,可见隐静脉裂孔(卵圆窝)。该处为薄层疏松结缔组织覆盖。即筛筋膜,卵圆窝的外侧缘锐利为镰状缘。阔筋膜的外侧部显着增厚,形成髂胫柬,纵行切开髂胫柬上部,可见包于其中的阔筋膜张肌。观察后保留卵圆窝和髂胫柬、大隐静脉主干及其属支,并将股外侧、股中间股内侧皮神经自末端处游离予以保留,去除阔筋膜。

2.分离并观察股前群肌 自髂前上棘向内下、斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠肌;在正中线稍偏外侧的纵行羽状肌为股直肌;提起股直肌,可见其深面的股中间肌,在股前外侧部,形成膝上外侧隆凸的为股外侧肌,其纤维斜行向内下;位于股前内侧部,形成膝上内侧隆起的为股内侧肌,其纤维行向外下方。股四头肌会合成一个强大的腱包绕髌骨并向下延伸为髌韧带,附于胫骨粗隆。用剪刀顺肌纤维方向修去其表面贴附的筋膜,以显露肌纤维的行向。

3.观察股内侧群肌及闭孔神经 浅层诸肌由内向外为股薄肌、长收肌和耻骨肌。在近耻骨处切断长收肌的起始部向外下方翻开,可见其深面有较短小的短收肌和位于长、短收肌深面的大收肌。在短收肌与长收肌之间有闭孔神经前支,短收肌与大收肌之间可见闭孔神经后支。

4.观察股三角的境界与内容 依次检视股三角底边(腹股沟韧带)、内侧边(长收肌内侧缘)和外侧边(缝匠肌内侧缘)。其尖端为内、外侧边的交点,向下续于收肌管。股三角的顶为已去除的阔筋膜,底由内侧向外侧排列着长收肌、耻骨肌和髂腰肌。股三角内容物由外侧向内侧依次为股神经、股动脉、股静脉、和股管。除股神经外,其余三结构被一漏斗形筋膜鞘所包绕,即股鞘。

5.解剖股鞘和股管 纵行切开股鞘的前壁,暴露位于外侧部的股动脉和行于中间的股静脉,并观察连于股鞘前、后壁间的两片纤维隔。在股静脉内侧,自卵圆窝向上修去充填于该处的疏松结缔组织,如遇淋巴结也一并会除之,用圆镊或刀柄向上通,则可见一漏斗形小腔隙即为股管。试以小指插入股管向上探查股管的境界,其外侧邻股静脉。股管上口经股环通腹腔,股环的境界留待腹腔解剖时再行查验。

6.解剖股动脉主干及分支 在股三角内清理股动脉主干,股动脉上端除发出三条浅动脉(见浅层结构)外,主要分支为股深动脉。此动脉可在腹股沟韧带下方约4厘米处寻找,可见其起于股动脉的后外侧壁。然后清理它发出的旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和穿动脉等分支。前二者主要依据血管行径辩认,穿动脉判定的标志是:贴近股骨内侧穿大收肌入股后部。如个别分支不易判定可留待股后部解剖时确认之。

7.检查股神经及其分支 股神经在股三角内分为数条皮支与肌支,肌支支配耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支有股中间皮神经、股内侧皮神经及终支隐神经。前两者已于浅层结构中观察到,隐神经见收肌管部解剖。

8.检查收肌管 把缝匠肌向外侧牵开。可见有光泽的收肌腱纤维板架于股内侧肌和大收肌之间。在腱纤维板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。用刀尖划开收肌腱纤维板,用刀柄向前外侧推起股内侧肌,观察收肌管内容物,从前向后依次排列为隐神经和膝降动脉,股动脉、股静脉。

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