按诊的内容

  前胸高起,叩之膨膨然,其音清者,多为肺胀,亦见于气胸;若按之胸痛,叩之音实者,常为饮停胸膈或痰热壅肺;胸部外伤则见局部青紫肿胀而拒按。

  1、按胸胁

  是指根据病情的需要,有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击,以了解局部及内脏病变的情况。

  胸内藏心肺,胁内包括肝胆,所以胸胁按诊除排除局部皮肤、经络、骨骼之病变外,主要是用以诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。

  (1)按胸部

  胸为心肺之所居,按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。

  前胸高起,叩之膨膨然,其音清者,多为肺胀,亦见于气胸;若按之胸痛,叩之音实者,常为饮停胸膈或痰热壅肺;胸部外伤则见局部青紫肿胀而拒按。虚里位于左乳下第四、五肋间,乳头下稍内侧,为心尖搏动处,为诸脉之所宗。诊虚里是按胸部的重要内容。按虚里可测知宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。尤以危急病证寸口脉难凭时,诊虚里更具有重要的诊断价值。古人对此甚为重视,早在《素问·平人气象论》中就有记载:"胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下。其动应衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中,结而横有积矣,绝不至曰死"。

  正常情况下,虚里搏动不显,仅按之应手,其搏动范围直径约2~2.5cm,动而不紧,缓而不怠,动气聚而不散,节律清晰,是心气充盛,宗气积于胸中,为平人无病的征象。诊虚里时,病人取仰卧位,医生站其右侧,用右手平抚于虚里部,注意诊察动气之强弱、至数和聚散。

  虚里按之其动微弱者为不及,是宗气内虚之征。若动而应衣太过,是宗气外泄之象。按之弹手,洪大而搏,或绝而不应者,是心气衰绝,证属危候。

  (2)按胁部

  肝胆位居右胁,肝胆经脉分布两胁,故按胁肋主要是了解肝胆疾病。

  按胁部除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外,还应由中上腹部向肋弓方向轻循,并按至肋弓下,以了解胁内脏器等状况。胁痛喜按,胁下按之空虚无力为肝虚。胁下肿块,刺痛拒按为气滞血瘀。右胁下肿块,按之表面凹凸不平,应注意排除肝癌;疟疾后左胁下可触及痞块,按之硬者为疟母。

  2、按脘腹

  是通过触按胃脘部及腹部,了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等情况,以辨别不同脏腑组织的发病及证之寒热虚实的诊断方法。

  脘腹各部位的划分:膈以下为腹部。上腹部剑突的下方,称为心下。上腹部又称胃脘部。脐上部位称小腹。亦有称脐周部位为脐腹者。脐下部位至耻骨上缘称上腹。小腹的两侧称为少腹。

  按脘部主要是诊察胃腑病证。脘部痞满,按之较硬而疼痛者属实证,多因实邪聚结胃脘所致。按之濡软而无痛者属虚证,多因胃腑虚弱所致,脘部按之有形而胀痛,推之漉漉有声者,为胃中有水饮。

  按腹部主要是诊断肝、脾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。通过腹部的凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等异常变化反映出来。

  辨凉热:通过探测腹部的凉热,可以辨别病的寒热虚实。腹壁冷,喜暖手按抚者,属虚寒证;腹壁灼热,喜冷物按放者,属实热证。

  辨疼痛:凡腹痛,喜按者属虚;拒按者属实。按之局部灼热,痛不可忍者,为内

  辨腹胀:腹部胀满,按之有充实感觉,有压痛,叩之声音重浊的,为实满;腹部膨满,但按之不实,无压痛,叩之作空声的为气胀,多属虚满。

  腹部高度胀大,如鼓之状者,称为臌胀。它是一种严重的病证,可分水臌与气臌。以手分置腹之两则,一手轻拍,另一手可触到波动感,同时,按之如囊裹水,且腹壁凹痕者,为水臌;以手叩之如鼓,无波动感,按之亦无凹痕者,为气臌。另外,有些高度肥胖的人,亦见腹大如臌,但按之柔软,且无脐突及其他重病征象,当与臌胀鉴别。

  辨痞满:痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。按之柔软,无压痛者,属虚证;按之较硬,有抵抗感和压痛者,为实证。脘部按之有形而胀痛,推之漉漉有声者为胃中有水饮。

  辨结胸:胃脘胀闷,按之则痛者属小结胸;胸脘腹硬满疼痛且拒按者,属大结胸。

  辨肿块:肿块的按诊要注意其大小、形态、硬度、压痛等情况。

  积聚是指腹内的结块,或肿或痛,见症不一。积与聚有别,痛有定处,按之有形而不移的为积,病属血分;痛无定处,按之无形,聚散不定的为聚,病属气分。

  左少腹作痛,近之累累有硬块者,肠中有宿粪。右少腹作痛,按之疼痛,有包块应手者,为肠痈。腹中虫块,按诊有三大特征:一是形如筋结,久按会转移;二是细心诊察,觉指下如蚯蚓蠢动;三是腹壁凹凸不平,按之起伏聚散,往来不定。

  3、按肌肤

  按肌肤指触摸某些部位的肌肤,通过肌肤的寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、疮疡等不同情况反映,来分析疾病的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。

  (1)诊寒热

  按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、表里虚实和邪气的轻重。一般来说,肌肤寒冷、体温偏低者为阳气衰少;若肌肤厥冷而大汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝者为亡阳之征象。肌肤灼热,体温升高者为阳气盛,多为实热证;若汗出如油,四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者,为亡阴之征。身灼热而肢厥为阳热壅盛,格阴于外所致,属真热假寒证。外感病汗出热退身凉,为表邪已解;皮肤无汗而灼热者,为热甚。

  身热初按热甚,久按热反转轻者为热在表;久按其热反甚者为热在里。

  局部病变从按肌肤之寒热可辨证之阴阳。皮肤不热,红肿不明显,多为阴证;皮肤灼热而红肿疼痛者,多为阳证。

  (2)诊润燥滑涩

  通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩,可以了解汗出与否及气血津液的盈亏情况。一般来说,皮肤干燥者,尚未出汗;干瘪者,为津液不足;湿润者,身已出汗;肌肤滑润者,为气血充盛;肌肤枯涩者,为气血不足。新病皮肤多滑润而有光泽,为气血未伤之表现。久病肌肤枯涩者,为气血两伤;肌肤甲错者,多为血虚失荣或瘀血所致。

  (3)诊疼痛

  通过触摸肌肤疼痛的程度,可以分辨疾病的虚实。一般来说,肌肤濡软,按之痛减者,为虚证;硬痛拒按者,为实证;轻按即痛者,病在表浅;重按方痛者,病在深部。

  (4)诊肿胀

  用重手按压肌肤肿胀程度,以辨别水肿和气肿。按之凹陷,不能即起者,为水肿;按之凹陷,举手即起者,为气肿。

  (5)诊疮疡

  触按疮疡局部的凉热、软硬,来判断证之阴阳寒热。一般来说,肿硬不热者,属寒证;肿处烙手而压痛者,属热证;根盘平塌漫肿者,属虚证;根盘收束而隆起者,属实证。患处坚硬多无脓;边硬顶软的已成脓。至于肌肉深部的脓肿,则以"应手"或"不应手"来决定有脓无脓。方法是两手分放在肿物的两侧,一手时轻时重地加以压力,一手静候深处有无波动感,若有波动感应手,即为有脓。根据波动范围的大小,即可测知脓液的多少。

  古代还记载"按尺肤"的诊法。所谓尺肤是指从肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤。尺肤热甚,见于外感疾病时,多属温热证。

  4、按手足

  按手足主要为了探明寒热。一般手足俱冷的是阳虚阴盛,属寒;手足俱热的,多为阳盛或阴虚,属热。但也要注意内热炽盛,而阳郁于里不能外达的四肢厥冷,却是里热实证。

  诊手足寒热,还可以辨别外感病或内伤病。手足的背部较热的,为外感发热;手足心较热的,为内伤发热。

  此外,还有以手心热与额上热的互诊来分别表热和里热的方法。额上热甚于手心热的为表热;手心热甚于额上热的,为里热。

  在儿科方面,小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指指尖独冷,为麻疹将发之象。

  诊手足的寒温可测知阳气的存亡,这对于决定某些阳衰病证预后良恶,相当重要。阳虚之证,四肢犹温,是阳气尚存,尚可治疗;若四肢厥冷,其病多凶,预后不良。正如《伤寒论·少阴篇》所说:“少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。”“少阴病,恶寒身踡而利,手足逆冷者,不治”。

  5、按俞穴

  按俞穴,是指按压身体上某些特定穴位,以了解这些穴位的变化与反应,从而推断内脏的某些疾病。

  俞穴的变化主要是出现结节或条索状物,其异常反应主要有压痛或敏感反应。如肺病可在肺俞穴摸到结节,或中府穴有压痛。肝病在肝俞和期门穴有压痛。胃病在胃俞和足三里有压痛。肠痈在上巨虚(阑尾穴)有压痛。

  此外,还可以通过指压俞穴作试验性治疗从而协助鉴别诊断。如胆道蛔虫腹痛,指压双侧胆俞则疼痛缓解,其他原因腹痛则无效,以资鉴别。

  俞穴按诊的原理,是因为经络的气血在身体表面聚集,注入某些重点的俞穴,所以机体内部的病理变化,也常常在该处产生一定的反应。于是,我们就可以观察这些俞穴的变化反应,来推断体内的疾病。《灵枢·背腧》指出:“欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其腧也。”这种按诊法简便易行,又有治疗作用,值得推广。