第235节 闭经和子宫异常出血

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月经是子宫的正常出血;由躯体疾病或激素紊乱引起的出血是子宫异常出血闭经是子宫不出血。

闭经

闭经是指没有月经,一类是从未来过月经(原发闭经),另一类是已经有过月经,以后因某种原因月经停止(继发闭经)。

只有在青春期前、孕期、哺乳期和绝经后没有月经才是正常的。

【病因】

大脑、脑垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢和生殖系统其他部分的病变都可能引起闭经。正常情况下,下丘脑向垂体发出信号,导致垂体释放促使卵巢排卵的激素。某些疾病可以干扰垂体正常产生激素,破坏调控正常月经周期的激素运行规律,影响排卵。甲状腺激素水平高低(见第145节),可以导致闭经和月经紊乱。库欣综合征(见第146节)患者皮质醇(一种甾体类激素)分泌过多,也可以导致闭经和月经不规则。

运动过度可以引起闭经,运动使垂体分泌刺激卵巢的激素减少,影响了排卵。子宫疾病也可以引起闭经,如Asheraman综合征(由于感染或手术引起的宫腔粘连)等。

有些女性在青春期没有性征发育,她们没有来过月经。原因可能有:出生缺陷,如子宫、输卵管发育不正常,或者是染色体病,如特纳综合征,这种患者细胞内只有一个X染色体,而正常女性应有两个X染色体(见第254节)。一种罕见的情况是男性假两性畸形,这种人的遗传本质是男性,但发育成像女性(见第254节)。如果一个女孩到了13岁还未显露出青春期变化的特征,到16岁还没有月经,或在青春期开始后5年内没有来月经,应视为问题,做有关检查。

【症状】

引起闭经的原因多种多样,原因不同,症状也各不相同。未经过青春期发育的闭经,就没有正常青春期后出现的特征,如乳房发育、阴毛、腋毛和体形改变等,或只出现部分特征。如果是因为怀孕,就可能出现晨吐和腹部长大;如果因甲状腺素水平过高,可能有心跳加快焦虑,皮肤潮热等症状。库欣综合征有满月脸、腹大、手臂与大腿纤细等症状。而像Asherman综合征这类疾病除了闭经之外,可能没有其他症状。多囊卵巢综合征可能出现某些男性化的表现,如多毛。同时可能出现月经不规则或闭经。

【诊断和治疗】

诊断时要注意患者的年龄和症状。通过查体,了解是否出现正常的青春期发育,找出可疑的引起闭经的原因。根据可能的原因,做相应的检查。例如,用同一个血标本可以测定垂体激素、雌激素、甲状腺激素和皮质激素的水平。做头部X线摄影,了解是否有垂体肿瘤,用计算机体层摄影(CT)和超声波扫描检查卵巢和肾上腺肿瘤等。

首先要尽可能治疗特殊的病因,如切除产生异常激素的肿瘤等。但有些病因,如特纳综合征和其他一些遗传疾病是不能治愈的。

如果一个女孩从未来过月经,而所有的检查结果都未发现异常,应该每隔3~6个月再做一次检查,继续监测青春期的进程。为了使月经来潮,可以使用孕激素,有时可能还要用雌激素。对青春期乳房和阴毛、腋毛等不再可能自发发育的女孩,可用雌激素,促使其发育。

过早绝经

妇女40岁以前卵巢功能衰竭,月经停止称为过早绝经。

过早绝经时,雌激素水平低下,刺激卵巢的垂体激素(促性腺激素)升高,特别是促卵泡素水平升高,这种升高对卵巢是徒劳的。过早绝经的原因可能有遗传因素,通常是染色体异常,以及自身免疫疾病,患这类疾病时,抗体可以损伤卵巢。吸烟可使绝经期提前几个月。

过早绝经的妇女,除了不再来月经之外,常常还有其他的绝经症候,阵发性潮热和情绪波动等(见第233节)。

【诊断和治疗】

对希望妊娠的妇女来说,明确过早绝经的原因特别重要。查体可以帮助明确诊断。通过血液检查,确定是否有能影响内分泌腺的抗体存在,如自身免疫性疾病等。

30岁以下的妇女应作染色体分析。如果发现有Y染色体存在(此人有男性的遗传物质),要注意寻找腹腔内的睾丸组织,并用手术切除。因为这种睾丸组织癌变的危险率达25%。35岁以上的妇女一般可以不作染色体分析。

雌激素替代疗法能预防和治疗绝经症候群。但过早绝经的妇女,只有不到10%的机会能怀孕。用其他妇女的卵(供卵),在实验室中受精,再移植到患者子宫内,可以多到50%的机会怀孕。为了恢复子宫内膜让受精卵种植的条件,增加妊娠成功的机会,在移植前用雌激素和孕激素建立人工周期。

子宫异常出血

子宫异常出血,可以是出血过多、过少、过频,或不规则,或绝经后出血等。在异常出血的妇女中,约有25%是由器质性疾病引起。其余75%是由影响生殖系统调控的激素紊乱所致。这些激素是由下丘脑、垂体产生,在生育年龄的妇女中很常见,这种类型的出血,称为子宫功能性出血。青春期前和绝经期后阴道出血,都是不正常出血。

器质性疾病引起的阴道出血

由外阴、阴道损伤,性虐待、阴道炎(包括异物引起的感染)、子宫感染、或凝血异常的血液病,如白血病血小板减少症等都可以引起阴道出血。另外,癌和良性肿瘤,如子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、具有激素分泌功能的卵巢肿瘤等也都可以引起阴道出血。有时尿道口脱垂也可以引起出血。

年龄对确诊子宫出血是一个很重要的因素。新生女婴,在出生后几天内,可能有少许阴道出血。这是因为她们在出生前受到母亲雌激素影响所致,不用担心。儿童期出血,可能是由于青春期开始过早(性早熟)(见第258节)。阴毛和乳房是青春期发育的信号。性早熟可能由某些药物、脑部病变、甲状腺激素水平过低或分泌激素的肾上腺和卵巢的肿瘤引起。然而,很多病例的病因仍然是不清楚的。

儿童期出血有可能由阴道腺组织过度增生(阴道腺病)引起,这可能与出生前母亲服用己烯雌酚(DES)有关(见第247节)。患阴道腺病的女孩,以后患阴道癌和子宫颈癌的危险性增高。

生育年龄的妇女,阴道出血可能由节育措施,如口服避孕药、孕激素、宫内节育器等引起,或由妊娠并发症,如前置胎盘引起。另外,宫外孕葡萄胎、子宫内膜异位症、癌症等都能引起阴道出血。

绝经后阴道出血最危险的原因是癌症,如子宫内膜癌、子宫颈癌或阴道癌。最常见的非癌性出血原因有阴道壁变薄(萎缩性阴道炎)、子宫内膜变薄或过度增生和子宫内膜息肉等。

【诊断和治疗】

症状和查体可以提示应做哪些进一步的检查来明确诊断。根据病因不同,选择治疗。

如果怀疑是阴道腺病或阴道癌,应从阴道取细胞标本,在显微镜下检查诊断。阴道腺病一般不需要治疗,除非发现癌变,但应定期复查,及早发现癌变倾向。

阴道异常出血的妇女,特别是绝经后出血的妇女,都应该进行检查,明确是否有癌变。

子宫息肉、肌瘤和癌都可以手术切除。绝经后服用雌激素的妇女,如果有不规则阴道出血,可在每个月经周期加服10天孕激素,月经可以更规则;如果不是雌激素和孕激素同时使用,患子宫内膜癌的危险性就会增加。如果子宫内膜增生,又发现异常细胞,可能是癌前的病变,通常要切除子宫。

功能性子宫出血

功能性子宫出血是由于激素改变引起的异常出血,而不是由损伤、炎症、妊娠或肿瘤等原因引起的出血。功能性子宫出血大多数发生在青春期和更年期,其中20%发生在青春期,50%以上发生在45岁以上的妇女。大多数子宫异常出血可能都是功能性子宫出血,但只有在排除其他所有引起出血的器质性疾病之后诊断才能成立。

【病因和症状】

功能性子宫出血常见的原因是:子宫内膜在雌激素的持续作用下过度增生,随后,发生内膜不完全、不规则脱落,引起出血。例如,多囊卵巢综合征,患者的黄体生成激素分泌过量,卵巢产生的雄激素增多,一部分转换为雌激素。如果没有排卵,雌激素没有足够的孕激素支持,影响下降,引起子宫异常出血。

阴道出血常常不规则,时间拖延,量增多。应做血液检查,了解失血的程度。

【诊断和治疗】

在排除其他出血原因后,可以诊断为功能性子宫出血。但35岁及35岁以上的妇女、多囊卵巢综合征患者或体重过重而又没有生过孩子的妇女,在开始用药前都应该做子宫内膜活检。因为,在这类情况下,发生子宫内膜癌的危险性增高。

治疗要根据患者的年龄、子宫内膜的情况和她对生育的要求来安排。

子宫内膜增生,如发现有异常细胞(特别是35岁以上的妇女,没有生育要求的)时,通常选择手术切除子宫,因为异常细胞可能是癌前病变。

子宫内膜增生,细胞正常,出血很多时,可用大剂量的雄激素、孕激素口服避孕药,或单用雌激素注射止血,随后给予口服孕激素。出血一般在12~24小时内停止。以后用低剂量口服避孕药,周期给药,至少3个月。出血较少者,可以只用口服避孕药周期给药。

对不宜用口服避孕药或雌激素的患者,可单用孕激素口服,每月10~14天。

如果激素治疗无效,常常需要做刮宫术刮除子宫内膜来治疗。如果患者希望怀孕,可口服克罗米芬,诱导排卵。

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