第250节 产褥期

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胎儿娩出后,继续对产妇进行监护,如果有必要给予镇痛治疗。要让她们了解新生儿期的变化,有关哺乳的知识和分娩后的避孕方法。离开医院前和出院6周后应进行检查。要采取措施预防和治疗并发症。最常见的并发症是产后大出血、泌尿系统感染和与哺乳有关的问题。

正常产褥期

分娩后6~8周,产母已基本恢复,在孕期出现的暂时症状已经复原到妊娠前的状况。分娩后头24小时内,产妇的脉搏变慢、体温稍有升高。阴道血性分泌物持续3~4天,以后变为浅褐色分泌物10~12天,最后变为黄白色。卫生巾要勤换,以吸收阴道分泌物。

分娩后,增大的子宫继续收缩,逐渐恢复到正常大小。这些不规则的子宫收缩,常常引起腹痛,可以给点止痛剂,这种收缩持续5~7天。哺乳可以增加子宫收缩,因为哺乳时,婴儿吮吸可促使乳汁分泌,同时也反射性引起释放催产素导致子宫收缩。大约5~7天后,子宫硬度恢复正常,不再有触痛,但仍可在下腹部耻骨联合和脐之间扪到子宫。到分娩2周后,腹部不再能扪到子宫。但是在几个月内,产妇即使加强锻炼,腹部也不能完全恢复到妊娠前一样平坦,妊娠纹一年后也不会消失。

住院

分娩后,医护人员应尽量减少产妇出血、疼痛和感染。胎盘娩出后,给予催产素,刺激子宫收缩。由护士定时按摩腹部,帮助子宫收缩。这些措施都有助于保证子宫维持收缩状态,预防产后出血。如果在分娩时使用了全身麻醉,分娩后产妇必须进行2~3小时的监护。最好送入设备齐全的、有输氧、输血和输液条件的监护病房。产后头24小时,产妇恢复很快,只要有食欲,就可有规律的进食,有时产后很快就想吃东西。尽可能早一点起床活动,常常在分娩后一天,就可以开始腹肌锻炼,在床上作仰卧起坐和曲膝等这类动作,很有效。

产妇出院前,要验血,确定她是否贫血。如果化验显示她从未感染过风疹,在出院当天接种风疹疫苗。如果产妇血型为Rh阴性,分娩的婴儿为Rh阳性,应在分娩后3天内给产妇注射Rh(D)免疫球蛋白。该药物与母体产生的抗胎血抗体相结合并由此而破坏它。这种抗体能危及产妇的下次妊娠(见第245节)。

轻微的抑郁产后抑郁)较常见。通常出现在产后3天内,一般持续2周左右。家庭的关心和支持是最好的治疗。抑郁症常常表现为对婴儿漠不关心,有自杀欲念,思想极端,幻觉或异常的奇怪行为,通常需要治疗。妊娠前曾经患过精神疾患的妇女容易产生严重的抑郁症。

回家

如果产妇和婴儿都很正常,一般在24小时内可以出院。实际上,如果没有并发症,分娩时未施行麻醉术,很多医生早到产后6小时就让产妇出院。极少出现严重的产科问题。而且,医生、医院护理人员或社区保健人员常常建立有家庭随访制度或密切追踪观察的计划。

产妇在分娩后可以淋浴或洗澡。但至少分娩后两周内应禁止阴道冲洗。温水冲洗外阴,每天2~3次,有助于减轻局部触痛。温水坐浴,每天数次,可减轻会阴切开伤口的疼痛。可用可待因止痛,也可用扑热息痛代替。如果未哺乳,可用阿司匹林。

产后常常尿量明显增多,特别是在用催产素停药后。由于产后膀胱的敏感度降低,因此,要求产妇定时排尿,至少每4小时一次,避免膀胱内尿潴留,有助于预防泌尿道感染。也可服用轻泻药,避免便秘。便秘可导致痔疮,用温水坐浴可治疗疮。

在乳汁分泌开始增多的早期阶段,乳房肿胀、变硬、疼痛(见第251节)。假若产妇不准备哺乳,应给予抑制泌乳的药物。但停止服药后,乳汁分泌常常又恢复。由于乳房下垂,可以刺激溢乳,因此,乳房需要有力的支托。很多不愿哺乳的产妇,常常用绷带紧紧束缚乳房,再用牢固的支持带托起3~5天;大量饮水;口服阿司匹林或扑热息痛来减少乳房胀痛。经处理后,症状持续3~5天好转。

没有哺乳的产妇,可以服药帮助睡眠或减轻疼痛。哺乳的产妇,却要限制这些药物的剂量,因为大多数药物可以进入母亲的乳汁。

当产妇认为自己已经康复时,可恢复正常活动。只要她们有这种愿望,就可以恢复性生活。由于可能受孕,应采取避孕措施,否则应避免性生活。一般不宜在分娩后几个月内再受孕,以便身体完全恢复。通常在产后第一次月经来潮后,不管是否哺乳,都可开始口服避孕药(见第241节)。一些医生甚至建议未哺乳的产妇在产后第一周,就可以开始口服避孕药。大约产后6~8周后,子宫已恢复正常大小,产妇才适合采用阴道隔膜。这时,如果不愿口服避孕药,也可采用避孕泡沫、避孕凝胶或避孕套避孕。

未哺乳的产妇大约在产后4周,第一次月经周期前开始恢复排卵。然而排卵可能发生得还要早,有的妇女可以在产后2周受孕。哺乳的产妇排卵时间和月经恢复趋于稍晚,通常要到产后10~12周。偶尔发现哺乳的产妇排卵时间、恢复月经和受孕都与未哺乳产妇一样早。产后不久才进行过风疹疫苗接种的产妇,必须至少过3个月以上才能怀孕,以免危及胎儿。

产褥感染

分娩后头24小时,至少有2次体温高达38℃以上,两次间隔至少6小时,如果没有其他病因,如支气管炎等,可以考虑为产褥感染

即使在分娩头12小时内,有一次体温到39℃或以上,可视为感染先兆。虽然有可能不是感染。产后感染与分娩直接有关,发生在子宫、子宫周围组织或阴道。肾脏的感染也可以在产后立即发生。引起发烧的其他原因,如下肢血栓性静脉炎、乳房感染等,多趋于在产后4天或以后发生。

子宫感染

产褥感染常常开始于子宫。分娩时发生发热性羊膜炎,可引起子宫内膜炎、子宫肌炎或子宫周围组织炎。

【病因和症状】

在某种情况下,阴道中的正常菌群可以引起产褥感染。贫血、先兆子痫、反复阴道检查及胎膜破裂到胎儿娩出之间超过6小时、产程延长、剖宫产、产后胎盘组织残留在子宫腔内产后大出血等都可以增加产褥感染的危险。

产褥感染常见的症状有:寒战头痛、全身不适和厌食。产妇面色苍白、心率加快、白细胞计数异常增高;子宫增大、变软、触痛;恶露或多或少不定、有恶臭,感染累及子宫旁组织时,出现严重的疼痛和发热。子宫增大有压痛,水肿的炎性组织使子宫固定。

产后感染的并发症包括:腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎血栓脱落可随血液循环移动到肺部,有引起肺栓塞的危险。感染细菌产生的毒素在血中浓度升高,导致内毒素血症,引起产妇中毒性休克血压下降、心率加快,危及产妇生命。中毒性休克可引起严重的肾脏损害,甚至死亡。

【诊断和治疗】

诊断产褥感染,首先要检查产妇的心肺和盆腔情况,取尿液和阴道分泌物标本,进行细菌培养。

医生应尽力预防或治疗可能引起产褥感染的情况。正常阴道分娩很少有引起产褥感染。一旦发生感染,应用抗生素静脉滴注,直到体温正常后48小时。

肾盂肾炎

产后肾盂肾炎由来至膀胱的细菌上行感染肾脏引起,或者产后直接感染。有时,感染来至分娩时和分娩后为解除尿潴留而进行的膀胱导尿。这种感染可能来至孕期尿液中已存在的细菌,只是当时无症状而已。当出现症状时,有高热、腰背部疼痛、全身不适、便秘,偶尔出现尿痛

肾盂肾炎采用静脉输入抗生素治疗直到体温正常后48小时。如果尿中培养出的细菌对所用抗生素有耐药性时,应更换其他有效抗生素。出院后继续口服抗生素2周。同时要大量饮水,有助于维持肾脏的正常功能。分娩后6~8周再进行尿液检查,了解尿液中是否还有细菌。

其他产褥感染

产后4~10天内出现的发热提示可能有下肢血栓性静脉炎,它的治疗可用局部热敷,包扎和抬高患肢,使用抗凝剂。分娩后,静止的结核可能重新活跃,主要用抗结核药治疗。

分娩10天以后发热,多由乳腺感染引起,膀胱炎也常见。膀胱炎和乳腺炎均用抗生素治疗。患乳腺炎的产妇应继续哺乳,哺乳可减少患乳腺脓肿的危险。乳腺脓肿发生率很低,一旦发生乳腺脓肿,除用抗生素外,常常需要外科手术引流。

产后出血

产后出血是指胎儿娩出后或者第三产程中胎盘娩出时,失血量超过500ml。

产后出血是继感染和麻醉并发症之后,第三个产妇死亡最常见的原因。引起产后出血的原因很多,大多数是可以避免的。病因包括胎盘从子宫剥离的部位出血,常常发生在子宫不能收缩时。可能因为妊娠时子宫过度膨胀、产程延长、分娩异常、多产妇或使用麻醉剂使子宫肌肉松弛等,造成出血。另外,在自然分娩中,会阴切口在胎盘未剥离排出前也可出血过多,或者是产妇纤维蛋白原(一种重要的凝血因子)减少。产后大出血常常在分娩后不久发生,也可以迟至产后一个月出现。

【预防和治疗】

临产前就要采取措施预防产后出血。治疗贫血之类的疾病,尽可能多的收集产妇的有关健康资料。例如,了解羊水过多多胎妊娠、有无罕见的血型、以前妊娠有无产后出血等。以便对可能发生产后出血的问题采取预防措施。

医生要仔细处理分娩中的问题,即使是很小的问题。胎盘剥离后,立即注入催产素帮助子宫收缩,减少失血。如果胎儿娩出后30分钟,胎盘还未自行剥离,应采取手取胎盘术。若取出的胎盘不完整,应再次用手清除残留的胎盘和胎膜。很少因为胎盘和其他残留组织需要用刮宫术。胎盘娩出后,要对产妇监护至少1小时,观察子宫收缩和出血量。

如果发生严重的出血,可以按摩子宫,帮助子宫收缩。同时,静脉持续滴注催产素。如果继续出血,可能需要输血。同时检查是否有子宫宫颈和阴道撕伤,或其他组织残留。如果有组织残留,可在麻醉下手术清除。直接在子宫肌壁注射前列腺素,帮助子宫收缩。若经上述处理仍不能使子宫收缩、出血量减少,可结扎子宫供血动脉。由于盆腔有丰富的血液供应,子宫动脉结扎控制出血后不会产生长期的影响。极少情况下,需要采用子宫切除术止血。

子宫内翻

子宫内翻是指子宫体的内膜向外翻出,通过子宫颈进入阴道或脱出阴道口外。

子宫内翻是少见的并发症。常常由于没有经验的医务人员压迫子宫底用力过大,或当胎盘还未剥离前牵拉脐带过猛引起。子宫内翻是一种危象,可以导致休克、感染和死亡。

发生子宫内翻,医生应立即将子宫体向上推入阴道,再放一根导管在阴道内,用手封住阴道口。然后通过管道滴入盐水,使阴道扩张,子宫复位。很少需要手术处理。一般经过处理完全可能恢复。

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