第186节 病毒性感染

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病毒是一种比细菌和真菌小的感染微生物,为了复制要依赖一种活的细胞。病毒先吸附于某种特定类型的活细胞上,再进入细胞内。病毒释放出自身的脱氧核糖核酸(DNA)或核糖核酸(RNA),它们含有复制新病毒颗粒的遗传信息,并采取控制细胞代谢的某些过程。然后在细胞内制造病毒的成分,经适当地装配后被释放出细胞,保持其原有的传染性。

病毒感染后细胞发生变化的情况取决于病毒的类型。某些病毒杀伤它们感染的细胞,另一些病毒则改变细胞的功能,使其失去控制,以超过正常的速度进行分裂,成为肿瘤细胞。还有一些病毒将其部分或全部的遗传信息整合入宿主细胞DNA内,但呈潜伏或静止状态。直到细胞被某种方式扰乱,病毒得以再次被激活。

多数病毒对宿主有选择性;某些病毒如流感病毒可感染人和各种各样的动物,但其某些株以某种方式改变后,仅适应于感染某一种动物。人体内常见的多数病毒,仅在人与人间发生传播。有些病毒如狂犬病毒和脑炎病毒则主要感染动物,人类仅偶然受染。

人体有许多特异和非特异的防御机制抵抗病毒感染。物理屏障如皮肤和粘膜可阻遏病毒进入体内。感染的细胞也会产生干扰素,干扰素是一种糖蛋白,具有使未感染的细胞产生抵抗病毒的作用。

如果病毒进入体内,各种类型的白细胞,如淋巴细胞都具有攻击和破坏被病毒感染细胞的作用(见第167节)。淋巴细胞有两种主要类型:即B淋巴细胞和T淋巴细胞。当机体受到病毒攻击时,T淋巴细胞数量增加,发育成熟为辅助T淋巴细胞(TH),TH能辅助抗体形成B淋巴细胞或细胞毒T细胞(杀伤T细胞、TC)以攻击被特异病毒感染的细胞。T淋巴细胞还能产生化学物质(称为细胞因子),加速T细胞的成熟(见第167节),并进一步攻击受病毒感染的细胞。来自TH的细胞因子,能辅助B淋巴细胞衍化为浆细胞,后者产生针对病毒的特异性抗体,使病毒灭活并失去传染性。

接种疫苗可使机体获得免疫。所用的制备疫苗与特异的病毒相似,如流感疫苗和麻疹疫苗,但接种后人体不会引起疾病。机体对疫苗的应答包括特异性T和B淋巴细胞的数量增加,这样疫苗产生的免疫就可直接针对特定的病毒。很多疫苗已可用于预防常见的和严重的病毒感染,包括流行性感冒、麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎水痘、狂犬病、风疹、甲型和乙型病毒性肝炎、乙型脑炎和黄热病(见第172节)。有时病毒会发生突变逃逸疫苗的抗体作用,因而再次接种是必要的。

对病毒感染的快速保护可通过注射或静脉输入免疫球蛋白而达到。免疫球蛋白含有来自其他人体或动物产生的抗体,如去甲型肝炎流行区旅行,可注射甲型肝炎免疫球蛋白而得到保护。但如与疫苗同时注射可降低某些疫苗如麻疹、脊髓灰质炎疫苗的免疫效果。

抵御病毒的药物称抗病毒药物(见第173节)。抗病毒药物比抗生素种类要少得多,与抗生素比较,抗病毒药物研制更困难,要求对病毒的作用更特异,而一般抗病毒药物更具有毒副作用。抗生素对病毒感染无效,但对有病毒和细菌感染同时存在者,抗生素的使用常常亦是必要的。

呼吸道病毒感染

大概最常见的病毒感染部位是在肺和呼吸道,包括普通感冒、流行性感冒、咽部感染(咽炎和喉炎)、以及在幼儿中的气管炎、细支气管炎和支气管炎。

普通感冒

感冒系指鼻、鼻窦、咽和气管粘膜的病毒感染。

多种病毒可引起感冒,微小病毒如鼻病毒引起春季和夏秋季的多数感冒,流感病毒和呼吸道合胞病毒则有规律地引起晚秋和冬季的呼吸道感染。流感病毒易于通过咳嗽、喷嚏等方式播散于空气中,在人群间引起传播。呼吸道合胞病毒、鼻病毒也是通过相同的方式播散,但可能以直接接触携带在手帕上的感染性分泌物传播更主要。

为什么人在某一时间更易被病毒感染的原因尚不清楚。受凉本身并不直接引起感冒,也不增加某人对呼吸道病毒感染的易感性。人的一般健康状况或饮食习惯,似乎亦不引起发病的差异性。咽喉部的组织异常,如增大的腭扁桃体或咽扁桃体,也不会影响发病。然而,疲劳及情绪紧张,鼻咽部有过敏症和妇女在两次月经的中间阶段,可以更容易发生感冒。

【症状和并发症】

感冒后1~3天即会出现症状,鼻咽部不适为常见的初发症状。开始感咽部不适,随后出现喷嚏、流涕、轻度全身不适。一般无发热,有时在症状刚开始时有低热。鼻分泌物初呈无色水样,起始1~2日持续不断,以后渐变稠,呈不透明的黄绿色,量减少。多数患者伴有咳嗽,虽然有痰或无痰的咳嗽常常持续到第2周,症状大多在4~10天消失。

发生并发症会使病程迁延。气管的感染引起胸部紧压感和烧灼样的不适感更易发生于某些人和某些种类的病毒感染。有持续性支气管炎或哮喘的病人,如再有感冒或感冒后可加重呼吸困难。伴随感冒后亦易继发耳、鼻窦、气管及支气管的细菌感染,并需要用抗生素治疗。

【诊断】

大多数感冒易根据典型的症状作出诊断。然而,细菌感染、过敏性疾患和其他疾病可出现类似的症状,而引起感冒的病毒亦能引起类似流感的症状。如患者出现高热提示不是一般的普通感冒。诊断感冒通常并不需要实验室检查,除非有并发症发生。

【治疗】

感冒患者应留在温暖和舒适的地方,尽量避免传染给其他人,并应在感冒的最初阶段尽快的执行。发热或症状严重者应在家卧床休息。多饮水有助于保持分泌物稀释利于排出。冷敷是很流行的方法,但是否有益尚有疑问。阿司匹林可能有增加病毒的排放,而改善症状的作用甚微。儿童和青少年如需用药来缓解疼痛或发热,宁可选用扑热息痛或布洛芬,因阿司匹林有增加发生雷耶综合征(Reye's Syndrome)的危险。

【预防感冒】

由于引起感冒的病毒种类繁多,并因感冒而产生的特异性抗病毒抗体随时间的推移会逐渐下降,因此,多数人一生中会常患感冒。目前尚无针对引起呼吸道感染的每种病毒的有效疫苗。但已有一种每年推出的针对新型流感病毒株的疫苗,以及正在研制的其他病毒疫苗,如呼吸道合胞病毒和副流感病毒。

最佳的预防措施包括良好的卫生。因为许多感冒病毒都是通过接触具有传染性的分泌物而传播,因此,经常洗手,仔细处理用过的纸巾,以及清洁物品的表面,能有助于减少病毒的传播。

很多预防感冒的方法已被计划和验证,但没有一种显示出可靠的效果。大剂量维生素C(每日2g)也未显示有降低获得感冒的危险或减少病人排出的病毒数量。

干扰素是一种可提高细胞抵御感染能力的药物,通过喷雾吸入鼻腔时,可预防某些感冒病毒,特别是鼻病毒。然而,如感冒已经发生并形成局部炎症和出血,会限制干扰素抗某些病毒如流感和副流感病毒的作用,使之失效。

鼻粘膜缩血管药物仅产生暂时的有限的缓解。抗组胺药物可帮助停止流鼻涕,但已证实仅对有过敏史的病人有效,且有嗜睡及其他的副作用,尤其在老年患者。从蒸发器吸入雾化蒸气有时对稀释分泌物有效,并能减轻胸部紧压感。用等渗盐溶液冲洗鼻腔,有助于排出粘稠的分泌物。因咳嗽为机体感冒时清除呼吸道分泌物和组织碎片的唯一方法,故一般不予止咳。除非咳嗽影响睡眠或引起患者严重不适才予以对症治疗。抗生素对感冒无效,仅在合并有细菌感染时才应用抗生素。

流行性感冒

流行性感冒(流感)是一种以发热、流涕、咳嗽、头痛及全身不适为特征的病毒感染,病理改变为鼻和气道粘膜的炎症。

每年晚秋或初冬常爆发由流感引起的广泛传播的呼吸道疾病,本病遍及全球各地。虽然许多呼吸道病毒都可以引起流感样症状,但在深秋和冬季流行的呼吸道病毒感染,主要是流感病毒A和B。

病毒的传播是通过吸入病人咳嗽和喷嚏时排出的有传染性的飞沫或直接接触感染病人的分泌物。接触和操作被污染的家庭物品有时对传播可能亦有作用。

【症状】

流感不同于感冒,感染后24~48小时即可出现症状,起病急骤,畏寒或寒颤可为流感的初始症状,发热在病初即很常见,体温可达39℃。多数患者自觉病重而卧床,全身感觉疼痛,尤以背部和下肢最明显。头痛常很严重,伴有眼眶及眼球后疼痛,强光可使头痛加重。

病初呼吸道症状相对较轻,伴有明显的咽喉痛、胸部烧灼感,干咳和流涕。稍后咳嗽加重,有痰液咳出。皮肤发热及发红,特别是颜面明显,口咽部亦可发红,流眼泪及眼白轻度充血,患者尤其是儿童可出现恶心和呕吐

发病后2~3天,多数症状很快消失,通常不再发热,虽然有时发热可持续5天以上。但支气管炎和咳嗽等可持续10天或更长,而气道排出分泌物甚至可持续6~8周才完全恢复。虚弱及疲劳可持续数日,偶尔持续数周。

【诊断】

由于多数人均熟悉流感的症状,加之流感是以流行的方式发生,病人及家庭成员常常自己能作出正确诊断。流感的严重性和高热的存在为与普通感冒主要的区别。应用血液检查能确定诊断流感,但并不总是必要,也不一定都可能进行。当然确诊流感的最佳方法是在呼吸道分泌物培养发现流感病毒。

【预防】

患流感后可以产生对此种流感病毒的抗体,保护不再受此种病毒引起的再感染。然而,每年注射流感疫苗是避免患流感的最好方法。流感疫苗含有灭活的(或称死的)流感病毒,流感疫苗可以是单价(含1株病毒)或多价的(常含3株病毒)。单价疫苗要求较大的剂量来预防新流感病毒株,多价疫苗作追加注射后可对抗1株以上的流感病毒感染。每年根据对可能引起流行的流感病毒株的预测而生产不同的疫苗,这种预测又是考虑了上一流行季节占优势的病毒株和最近的季节前在世界其他部分引起流行的病毒。

对感染流感后易于发展为严重疾病的人,接种疫苗尤为重要。在美国每年秋季进行疫苗接种,目的为在流感流行的高峰季节抗体水平将是最高的(即每年11月至次年3月)。多数人接种疫苗后,2周后即有保护作用,但对于儿童和其他从未暴露于流感病毒的人群,则需要给予两剂疫苗,间隔1个月,以达到适当的免疫。

流感的并发症

流感在任何人都可成为一种严重的疾病,多数健康的个体均可在病后7~10天内恢复。但如发生并发症可使流感加重。幼龄或高龄的人,以及有心、肺、神经系统疾病的人有特别危险发生并发症,并可引起死亡。

少数流感病人发生严重的气道炎症伴有血性痰液(出血性支气管炎)。病毒性肺炎是流感最严重的并发症,病情发展很快,甚至早到发病48小时就引起患者死亡。目前尚不清楚哪些因素可导致肺炎的发生,但如一株几乎没有人对之有免疫力的甲型流感病毒株引起的流行期间,更易发生肺炎,但仅限于在高危人群中发生。由于肺脏从呼吸道清除或控制细菌的能力受到影响,故也可并发细菌性肺炎

流感病毒罕有引起大脑、心脏或肌肉的炎症(脑炎、心肌炎和肌炎)。发生脑炎时病人会出现嗜睡、神志不清、甚至昏迷。合并心肌炎时会出现心脏杂音心力衰竭

雷耶综合征是一种严重具有潜在性致死的并发症,易发生在乙型流感病毒流行期间的儿童中,特别是他们用过阿司匹林或含有阿司匹林的药物。

金刚烷胺及金刚乙胺为两种抗病毒药物,能预防甲型流感,但对乙型流感无效。在甲型流感流行时,与感染者密切接触的人和未注射疫苗的高危人群,可用这类药物进行预防。而在接种疫苗后2~3周,即可停止服用这类药物。如无法接种疫苗,上述两药应在整个流行期内服用,通常为6~8周。这类药物能引起精神紧张、失眠和其他副作用,尤其是在老年人和有脑、肾疾病的人。金刚乙胺较金刚烷胺的引起的副作用少。

【治疗】

流感的主要治疗方法是卧床和适当的休息,饮入足量的水分以补充体液,避免劳累。治疗最好应从症状开始到体温正常后24~48小时。症状严重而无并发症者,可选用扑热息痛、阿司匹林,优布芬或萘普生。由于存在雷耶综合征的危险,儿童应避免用阿司匹林,如需要儿童可用扑热息痛(醋氨酚)。其他治疗方法与普通感冒一样,如缩鼻粘膜血管制剂,雾化吸入等可缓解症状。

对于无并发症的甲型流感,早期使用金刚烷胺或金刚乙胺有助于减少发热和呼吸道症状的时间和严重性,但不能减轻病毒性肺炎的严重性,临床上亦可给予这类药物以试图改善症状。利巴韦林可雾化吸入或口服,已显示有缩短发热时间和影响病毒复制能力,但其应用仍属实验阶段。然而,利巴韦林可以缓解病毒性肺炎的症状。

流感继发细菌感染时,应使用抗生素。细菌性肺炎如由肺炎球菌引起,可用含有肺炎球菌常见类型的多价菌苗来预防。如已经发生流感的患者不再给予这种菌苗。

疱疹病毒感染

引起伴有皮肤疱疹感染的疱疹病毒有两种主要类型,即单纯疱疹带状疱疹。E-B病毒是另一种疱疹病毒,引起传染性单核细胞增多症。巨细胞病毒也属疱疹病毒,引起与传染性单核细胞增多症完全不同的另一种疾病。新近鉴定出的一种新型疱疹病毒(疱疹病毒6型)可引起儿童的疾病,如已知的婴儿玫瑰疹。疱疹病毒7迄今尚未能与任何一种疾病建立确切的联系。一些研究表明疱疹病毒8已被认为是艾滋病人患卡波西肉瘤的病因。

单纯疱疹

单纯疱疹病毒感染可引起复发性的皮肤粘膜疱疹,在局部表现为疼痛性充满液体的成簇小疱。

单纯疱疹病毒感染引起皮肤粘膜上突发的疱疹,疱疹消退后,病毒仍然存在于支配该感染部位的感觉神经的神经节内(由一组神经细胞构成),但处于不活动的潜伏状态。此种病毒被周期性的激活成复制状态,在最初感染的部位引起疱疹的复发。然而,病毒可存在于皮肤而不引起疱疹,并也可作为传染源传染给他人。过度暴露于阳光、发热、体力或精神紧张、免疫系统受抑、以及某些药物和食物,都可激活病毒。但其诱发因素常常是不清楚的。

感染皮肤的单纯疱疹有两型:HSV-1和HSV-2。HSV-1型通常是唇疱疹和疱疹性角膜炎的病因,常由直接接触口腔及口周分泌物而传染。HSV-2型主要是引起生殖器疱疹,最常见为通过性接触,即直接与疱疹溃疡接触而被传染。

【症状和并发症】

复发性单纯疱疹首先出现局部疼痛、不适或发痒,这些症状先于水疱出现前几小时到2~3天。周边呈红色充血状的水疱可出现在任何部位的皮肤或粘膜,但最常见于口腔内、口周、嘴唇及生殖器。水疱(具有疼痛性)常成簇出现,并可融合成一个较大的单一水疱。数日后水疱变干,形成稀疏的成簇的黄色浅表溃疡。约1~2周开始愈合,完全愈合需要3周。但是位于人体潮湿部位的水疱,有时愈合更慢。同一部位反复发生的水疱,或继发细菌感染都会导致局部遗留瘢痕。

婴幼儿初次感染疱疹可引起口腔和牙龈的溃疡和炎症(龈口炎),或阴道及阴道口的疼痛性炎症(阴道及阴道口炎)。这些炎症引起婴儿烦躁不安纳差和发热,并且感染可经血流扩散至内部器官,如大脑引起致死性的感染,但在较大儿童很少见。

感染HSV-2型的孕妇(特别在妊娠后3月感染发作时)可将其传染给胎儿(见第253节)。胎儿的单纯疱疹病毒感染可引起轻度的脑膜炎症(脑膜炎),偶尔亦可引起严重的大脑炎症(脑炎)。

有特发性湿疹的婴儿或成人感染单纯疱疹病毒后,能发展成具有潜在致死性的疾病,称为疱疹性湿疹(见第194节)。因此有特发性湿疹的人,应尽量避免接触任何有活动性疱疹病毒感染的人。艾滋病患者的皮肤疱疹病毒感染可以特别严重和持久。发生食管、肠道的炎症,肛周溃疡,肺炎,或神经病变亦更常见于艾滋病病人。

通过皮肤破损而进入的单纯疱疹病毒可引起一种指尖肿胀、疼痛、发红的症状,称为疱疹性瘭疽,此种感染易发生于既往从未有过单纯疱疹病毒感染,而接触了含有疱疹病毒的体液的医务人员。

【诊断】

医生认识单纯疱疹病毒感染有时会有一定困难。因其可与过敏反应,其他的病毒感染,甚至某些药物的皮肤反应相混淆。水疱在体表的特定位置,有时可帮助诊断。

对可疑的感染者可从疱疹处刮片,在显微镜下检查。如果为单纯疱疹病毒感染,刮片上可显示巨大的感染细胞。病毒培养、血中抗体水平增高、以及活检术均可用于确定诊断。但在临床上这些试验在多数情况下是不必要的,可根据临床作出诊断。应用新的检测技术如聚合酶链反应(PCR)技术直接检测感染者组织或体液中单纯疱疹病毒的脱氧核糖核酸(DNA),可在疾病的很早阶段作出诊断。

【治疗】

对多数病人的口唇疱疹,唯一的治疗方法是用肥皂和水轻轻洗净患部并保持清洁,然后将感染部位仔细弄干,因如让疱疹处于潮湿的情况下会使炎症加重而愈合延迟,甚至还可促发细菌感染。对于细菌感染的预防和治疗,可于皮肤上涂抗生素油膏,如新霉素-杆菌肽软膏。如细菌感染呈进展性或引起更多的症状,医生可给病人口服或注射抗生素。

抗病毒霜剂如碘苷、三氟尿苷、阿昔洛韦等直接用于水疱处涂搽,有时是有效的。而严重的全身广泛性疱疹病毒感染,可口服阿昔洛韦和阿糖腺苷。有时为抑制疱疹病毒复发需要每日给予阿昔洛韦,特别是生殖器受累时。单纯疱疹性角膜炎(见第222节)或生殖器疱疹(见第189节)均需要特别的治疗措施。

带状疱疹

带状疱疹是一种引起皮肤出现充满液体的成簇小疱并伴有严重疼痛的感染。

引起带状疱疹的病毒与水痘的病因是同一病毒。原发感染水痘-带状疱疹病毒表现为水痘,但以病毒进入脊髓或颅神经的神经节(由一组神经细胞组成)内的神经潜伏留下来为结局。带状疱疹总是局限在受累的神经根所分布的皮肤区域。

潜伏下来的带状疱疹病毒可以从此不再引起症状,或者可在数年后被重新激活。当病毒被激活后则发生带状疱疹。有时因机体疾病导致免疫功能下降,如艾滋病、霍奇金病、或应用免疫抑制药物,病毒可发生复活,引起带状疱疹。多数情况下,病毒复活的原因不清楚,带状疱疹的出现也并不意味着某种明显的疾病正在发生。任何年龄都可发生带状疱疹,但最常见于50岁以上的人。

【症状和并发症】

带状疱疹出现前3~4天,一些病人会发生全身不适、畏寒、发热、恶心腹泻及排尿困难;另一些病人感到疼痛或皮肤的某一区域有蚁行感和瘙痒。紧接着在一小的红色区域内出现呈簇的充满液体的小水疱。此种成簇的水疱仅限于在受累神经分布的皮肤区域。多数情况下水疱发生在躯干的一侧,然而在少数情况下水疱亦可发生在其他部位,病变处对任何刺激均十分敏感,如轻微的触摸均可引起剧烈疼痛

水疱出现后约5天开始变干及结痂,直到结痂时水疱内均含有带状疱疹病毒,如传染给易感者能引起水痘。如水疱在大面积皮肤上发生或持续时间超过2周,常提示患者免疫系统功能不健全。

带状疱疹一次感染后通常产生终身免疫而不再复发,再发者低于4%。多数病人恢复后不遗留任何影响。但如皮肤损伤广泛,即使没有发生继发细菌感染亦可留下瘢痕。支配眼部的面神经分支受累会是十分严重的。

【诊断】

在疱疹出现前诊断带状疱疹有一定的困难。但发生于身体的一侧的一条变动的带状区的最初的疼痛,能提供诊断的思路。其疼痛的性质取决于受累的神经,可类似于阑尾炎、肾结石胆囊结石、或大肠炎症时的疼痛。带状疱疹的水疱在形态上几乎与单纯疱疹一样,但单纯疱疹更倾向发生在皮肤上更为有限的不同区域,且水疱数目少,可在同一部位重复发生,必要时可利用实验室检查协助确定诊断。

【治疗】

带状疱疹的最佳治疗方法仍无法确定。皮质类固醇激素或含有高滴度抗水痘-带状疱疹病毒抗体的抗血清,对已经发生的带状疱疹无效。尚无一种药物可清除病毒,但给予抗病毒药物如阿昔洛韦或泛昔洛韦可缩短皮肤水疱的病程,特别适用于有免疫系统受损的病人。为防止继发细菌感染,保持皮肤清洁是很重要的。

阿司匹林或可待因可暂时缓解疼痛,可用于因疼痛影响活动或妨碍睡眠的人。阿司匹林应避免用于儿童,因有引起雷耶综合征的危险。

传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症(简称传单)是以发热、咽喉痛、淋巴结肿大为特征,由E-B病毒(属疱疹病毒)引起的疾病。

E-B病毒首先侵入鼻咽部粘膜,然后扩散至B淋巴细胞(一种产生抗体的白细胞)。E-B病毒感染非常普遍,常感染儿童、青少年和成人。约50%的美国儿童在5岁前已受过E-B病毒感染。实际上这种病毒的传染性并不很强,与E-B病毒感染者密切接触或接吻,是青少年传染的主要途径。

E-B病毒与伯基特淋巴瘤有相关关系,后者主要发生在热带非洲。免疫系统受损的人如器官移植的受者及艾滋病患者,以及一些鼻咽部癌症患者中,E-B病毒在某些B淋巴细胞的肿瘤的发生上也可能有作用。虽然在这些癌症中E-B病毒的精确作用尚不清楚,但主要认为是病毒基因物质的特别部分,改变了感染细胞的生长周期。

【症状和并发症】

5岁以下的儿童感染后多数为无症状的隐性感染,青少年和成人可呈隐性或显性感染。以受感染到出现症状(潜伏期)被认为是30~50天。

传染性单核细胞增多症的4个主要症状是疲劳、发热、咽喉痛和淋巴结肿大,但并非每例病人都具有这4大症状。通常病初常感全身不适,持续数日到1周,然后出现发热、咽喉痛及淋巴结肿大。发热常在午后或傍晚时达高峰约39℃。咽痛可非常明显,咽后壁可有脓样分泌物覆盖。淋巴结肿大可发生在任何部位,但以颈淋巴结最常见。在病初2~3周,疲乏症状常最明显。

50%以上的病人伴有脾脏肿大,肝脏亦可轻度肿大。患者可出现黄疸和眼眶周围水肿,但较少见。皮疹不常见,但在一个研究报道中,几乎每一个E-B病毒感染者又接受氨苄西林治疗的病人均出现皮疹。其他并发症有脑炎、癫痫、各种神经病变、脑膜炎及行为异常。

肿大的脾脏变得更易受伤,脾破裂为不常见但可能发生的并发症,一但发生则需要外科手术急症切除脾脏。白细胞计数通常升高,但也可出现白细胞、血小板和红细胞减少。一般不经治疗常可恢复正常。罕见的可因颈部淋巴结肿大压迫气管。肺部可出现充血,但常常不引起症状。

【诊断】

本病的诊断依靠临床症状。然而,本病的临床症状并不特异,且与其他感染相似,如巨细胞病毒引起的综合征就难与本病相鉴别。其他的病毒和弓形体病也可引起类似本病的症状。甚至某些药物的副作用及其他一些非感染性疾病也可引起类似的临床表现。

血液试验可以确诊,即检测E-B病毒的抗体。机体也产生一些新的B淋巴细胞并消除受染的细胞。这些细胞在显微镜下显示特征性的形态,并在病人血中大量出现。咽部的链球菌感染可以类似于传染性单核细胞增多症,可借助于咽拭子培养加以区别。此种链球菌感染需要用抗生素治疗,以防止形成脓肿和减少风湿热发生的可能性。

【预后和治疗】

多数传染性单核细胞增多症病人能完全恢复,但病程长短变化较大。急性期约持续2周,以后患者能恢复正常活动,但疲乏的感觉可持续几周,偶尔可达数月。罕有病人发生死亡(低于1%),最常见于严重并发症,如脑炎、脾破裂、气道阻塞,尤其易于在机体免疫系统受损的人中发生。

在发热、咽喉痛及全身不适消失之前,应鼓励患者多休息。由于存在脾破裂的危险,即使脾脏并未明显肿大,在病后6~8周内应避免负重和运动。发热和疼痛时可用阿司匹林或醋氨酚。但儿童患者由于存在发生雷耶综合征的轻度可能危险,并能导致死亡,故儿童应避免用阿司匹林。其他并发症如气道严重肿胀,可应用皮质类固醇治疗。虽然阿昔洛韦可减少E-B病毒的复制,但对缓解传染性单核细胞增多症的症状几乎没有作用。

中枢神经系统的病毒感染

中枢神经系统的病毒感染可由各种各样的病毒引起。这些病毒可累及脑和脊髓,有时亦波及脑脊髓膜。

狂犬病

狂犬病是一种大脑的病毒感染,引起脑和脊髓的激惹和炎症。

狂犬病毒存在于感染动物的唾液内,患狂犬病的动物通过咬伤和有时经舌舐等方式传染给其他动物或人。病毒从最初入侵部位沿着神经传入脊髓和大脑,进行繁殖后再沿着神经传回下行到唾液腺并进入唾液中。

多种动物可将狂犬病传染给人。虽然犬是主要的传染源,猫、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸和其他动物也可带病毒并传染给人。家鼠、田鼠或其他小型哺乳动物很少感染狂犬病,部分原因为其他动物咬伤它们时,通常为致死性的。在美国接种狂犬疫苗已极大程度上在犬中消除了狂犬病。然而在拉丁美洲、非洲和亚洲的许多国家中,犬的狂犬病仍然很常见,在这些地区,宠物并不总是被接种疫苗以防止疾病。感染狂犬病的动物既可表现为躁狂,又可表现为安静的类型。躁狂型狂犬病的动物表现易怒,具有攻击性,稍后进入麻痹期和发生死亡。安静型的狂犬病发病即直接表现为显著的局部或全身麻痹。

在美国,过去30年的多数狂犬病患者都是被感染的野生动物咬伤后发病。患狂犬病的野生动物更易表现出攻击形为,但更多的为不明显的行为改变。夜行动物(蝙蝠、臭鼬、浣熊、狐狸)感染狂犬病后可在白昼出来活动,并可以没有正常情况下应有的惧怕人类的反应。

在极罕见的情况下,狂犬病可通过吸入感染的空气尘埃而发病。有报道探险者因吸入了蝙蝠穴居的洞内空气而发生了2例狂犬病。

【症状】

感染后30~50天内可出现症状,但潜伏期变化很大,从10天至1年以上。头部或躯干多处被咬伤者潜伏期最短。

20%的患者以下肢瘫痪起病,并逐步上升扩展至全身。而多数病人常以短暂的精神抑郁、烦躁不安、全身不适及发热起病。烦躁不安逐步发展为无法控制的兴奋状态。患者产生大量的唾液。咽喉及声带的肌肉痉挛引起极为痛苦的疼痛,这种痉挛是由大脑内支配吞咽和呼吸的区域的激惹而引起。微风或试图饮水均可诱发痉挛,因而狂犬病患者不能饮水,有时本病也被称为恐水症

【诊断】

当被患病的动物或野生动物咬伤后,最大的担心就是会患狂犬病。确定是否一个动物有狂犬病,通常需检查动物的脑组织。应将动物捕获并进行观察,经典的方法必须将动物处死,并检查其脑组织。如被无症状的犬或猫咬伤后,兽医应将该动物隔离观察10天。如动物仍然健康,就能安全地作出结论,即动物在咬伤人时没有狂犬病。

如被动物咬伤后出现进行性的大脑炎症症状(脑炎),则可能有狂犬病。在症状出现以前,作病毒有关试验无助于诊断。皮肤活检通常取自颈部,在显微镜下可发现狂犬病毒。

【预防和治疗】

在感染狂犬病毒前或刚感染后,能采取一些措施预防狂犬病。如对有高度危险感染狂犬病的人接种狂犬疫苗,包括兽医、接触可能感染狂犬病动物的实验人员,或在狂犬病广泛流行的发展中国家居住或停留超过30天的人、以及探查蝙蝠洞穴的人。疫苗可提供多数人终身某种程度的保护。然而抗体水平随时间推移而逐步下降,故对有进一步暴露的高危人群,应每2年进行一次加强疫苗注射。

被狂犬病动物咬伤后如立即给予适当处理,则罕有发病者。被兔子或啮齿类动物(包括松鼠、金花鼠、家鼠)咬伤,除非明确怀疑这些动物患狂犬病,一般不需要特别处理,因为这些动物极少感染狂犬病。但野生动物如臭鼬、浣熊、狐狸、蝙蝠咬伤的人,则需要进一步预防处理,除非动物被捕获并已证明其未患狂犬病。

最有效的预防措施是立即处理咬伤的伤口,污染的伤口使用肥皂水清洗,深部刺伤的伤口应采用肥皂水灌洗。一但伤口已彻底清洗,以前未接种狂犬疫苗的人,应注射狂犬病抗血清,一半剂量注射于局部伤口处。既往未接种疫苗的人,应在暴露的当日及第3、7、14及28天注射狂犬疫苗。注射的局部可有轻微的肿胀和疼痛。在连续的5次注射过程中,严重的过敏反应很罕见,仅不到1%的人注射疫苗后出现发热。

如被咬伤者已曾接种狂犬疫苗,则发病的危险就会减少。但伤口仍需要认真清洗,并再给2剂疫苗注射(分别在咬伤当日和第2日)。

在应用现有的治疗方法之前,狂犬病患者通常在发病后3~10天内死亡。多数人死于气道阻塞(窒息)、抽搐、衰竭或广泛的瘫痪。虽然狂犬病患者最终死亡被认为是不可避免,但仍有少数病人确实存活下来,这归功于对影响肺心和脑的症状的加强监护控制。一但某人已出现症状,无论疫苗或抗血清均没有帮助。

克雅病

克雅病(亚急性海绵状脑病)是一种进行性的最终均引起死亡的感染性疾病。临床表现为肌痉挛和进行性痴呆

克雅病遍及全球,很少知道本病一般是如何传播的。少数人因接受感染的角膜或可能来自感染供者的其他组织移植而受染。亦可能与脑外科手术时使用的器械被污染有关。从死亡患者的垂体制备的生长激素也是一种可能的感染来源。(现已有合成的生长激素可供应用)。做头颅手术的患者患此病的危险有轻度增高。少数病理学家曾患此病,可能来自与尸体的接触。

克雅病主要影响成人,尤其是50岁以上的成人。致病微生物一直难于确定,因迄今尚未发现与本病相关的外源性RNA或DNA,但有证据表明,在病人体内有一种朊病毒(prion)的特异性蛋白存在。

绵羊和牛可出现类似克雅病的疾病(称绵羊瘙痒症和疯牛病),感染后可传播给后代。有一种推测认为进食感染的组织能获得本病。但不同种属的动物间交叉传播尚不能确定,只怀疑牛吃了羊的内脏疯牛病的发病率增高和同样人进食受染的牛肉也可发生此病。

【症状】

暴露于本病后数月或数年可无症状出现。缓慢地发生脑损伤加重和智能的丧失。最初的临床表现与其他痴呆相似(见第76节),一不注意个人卫生,反应淡漠,健忘及意识不清。一些病人表现易于疲劳、嗜睡或难以入睡,以及其他类型的睡眠障碍。以后症状加速发展,常较早老性痴呆(阿尔茨海默病)发展快得多,一直发展到病人呈完全痴呆。

症状开始出现后的头6个月内,常出现肌痉挛,也可发生震颤、僵硬及奇怪的躯体运动。视力出现模糊或暗淡。病程约3~12个月后,多数人常因合并肺炎而死亡。存活2年或2年以上者,仅约5%~10%的病人。

【诊断】

对有痴呆表现的病人应考虑到克雅病。但在多数痴呆病人中,克雅病并不像是他们的病因。如智力障碍迅速进展恶化,伴有肌肉痉挛时则应考虑本病。病人活着时常难以确诊为克雅病,因其确诊要求取脑组织进行特别的检查。虽然脑活检是安全的,但仅在很有可能是克雅病时才考虑进行。

【预防和治疗】

克雅病尚无法治愈,亦无法减慢疾病的进程。仅能尝试给予对症治疗,让病人感觉更舒适一些。因本病具有传染性,故应避免移植和食入感染的人和动物的组织。

进行性多灶性脑白质病

进行性多灶性脑白质病是一种大脑多瘤病毒感染引起的罕见的临床表现。一旦发病出现症状,常常进展迅速。

本病主要影响脑和脊髓,是由一种多瘤病毒引起的感染,最常见于T淋巴细胞免疫功能受损的人,如白血病、淋巴瘤、或艾滋病患者。男性比女性更易患本病。

【症状和诊断】

多数多瘤病毒感染者无明显症状,像疱疹病毒一样,多瘤病毒亦呈潜伏状态,直到有时(如损伤了免疫系统)引起它的激活。因此,本病常在初次感染后多年才发病。

起病可渐起或突发,一旦发病则症状迅速恶化。其临床表现随感染脑组织的部位而变化。偏瘫很常见,头痛及癫痫则罕有发生。2/3以上的病人表现进行性的智力障碍(痴呆)。也可出现部分失明和发音困难。在症状开始后1~6个月内,死亡十分常见。但仍有部分病人存活。

医生可根据进行性恶化的症状而作出诊断。无创性诊断技术如计算机断层扫描和磁共振成像均有助于诊断。然而,患者生前很难作出确定诊断,直到死后才能获得脑组织进行确诊检查。

【治疗】

本病无特效疗法。研究者怀疑在存活者中,某些免疫功能可能对终止感染和脑组织破坏有一定作用。

热带痉挛性下肢软瘫

本病系一种慢性进展性累及脊髓的病毒感染,主要症状为下肢无力

本病的病因为人T细胞嗜淋巴病毒I(HTLV-I),属逆转录病毒。此病毒亦可引起白血病。性接触和使用污染的针头是本病的传播方式,亦能通过胎盘或在哺乳时传给胎儿和婴儿。

最初感染后经数年才开始出现症状。在机体对HTLV-1病毒应答的过程中,免疫系统损伤了神经组织而引起症状。双下肢的肌无力或肌强直逐步发生,缓慢加重,足部可以丧失某些感觉。

虽然无特效治疗可以应用,在使用皮质类固醇治疗的患者中,已出现了症状的明显改善,主要为抑制了免疫反应。血浆交换疗法也可暂时改善症状。

虫媒病毒感染

虫媒病毒是指通过昆虫如蜱、蚊叮咬而传染给人的一类病毒。昆虫受染是来自感染的动物,包括家畜和家禽。

虫媒病毒性脑炎

虫媒病毒性脑炎是由一组病毒中之一引起脑组织的严重感染。

在美国最常见类型的病毒性脑炎是由昆虫叮咬传播的西部马脑炎、东部马脑炎、圣路易脑炎和加利福尼亚脑炎。在每一特定的地理区域内,每种特定的病毒感染都是由特定的蚊虫传播。本病属地方性动物源性传染病,当感染动物数量增加时,本病可呈周期性爆发流行。人类系偶然感染本病,并不会促进病毒的播散。

西部马脑炎在美国可发生于各年龄组的人,但主要感染1岁以下的幼儿。东部马脑炎主要流行于美国东部,以年幼儿童和55岁以上年龄的人占优势,并较西部马脑炎更容易致死。两型脑炎在1岁以下儿童发生均更严重,可引起永久性的神经或大脑损害。圣路易脑炎的爆发遍及全美国,特别是在得克萨斯州及中西部各州。老年人发生死亡的危险最大。加利福尼亚脑炎病毒组中有几种相关病毒,包括加利福尼亚病毒(最常见于美国西部)、拉克罗斯病毒(最常见于美国中西部地区)、詹姆斯敦峡谷病毒(最常见于从纽约州向西的地区),本组病毒主要感染儿童。

【症状和治疗】

常见的初发症状有头痛、嗜睡和发热。脊髓和脑组织感染较少见的体征有呕吐颈强直、肌肉震颤、神志不清、惊厥,亦可迅速发生昏迷。偶然发生上肢和下肢瘫痪。

不像单纯疱疹病毒脑炎,本病无特效治疗。处理主要是一般支持疗法。在整个感染过程中,以努力维护心肺功能为主。

其他虫媒病毒感染

在世界其他地区,不同的但相关的引起脑炎的虫媒病毒,可周期性从自然环境传播给人。这类疾病包括委内瑞拉马脑炎、日本乙型脑炎、俄罗斯春夏脑炎,以及以出现地区命名的其他类型脑炎。

了解最多和在历史上最重要的虫媒病毒是一种命名为黄热病病毒。黄热病病毒由蚊虫传播,引起发热、出血和黄疸。本病可成致命性,常见于中非、中南美洲。

登革热是流行最广的一种虫媒病毒感染,主要发生于世界的热带和亚热带地区,由蚊虫传播的这种感染引起发热、淋巴结肿大及出血,并引起严重的关节和肌肉疼痛,故本病也被称为破骨热。登革热亦能为致死性的感染。10岁以下儿童最易患此病,以后的若干年内,由病毒的不同类型引起的感染再发十分常见。

沙粒病毒感染

沙粒病毒和与虫媒病毒有关的一些病毒,能通过暴露于啮齿动物或来源于动物排泄物污染的空气尘埃而扩散到人类。

淋巴细胞性脉络丛脑膜炎

淋巴细胞性脉络丛脑膜炎是由沙粒病毒感染引起,临床表现为流感样的症状。

引起本病的沙粒病毒常存在于啮齿动物中,尤其是灰家鼠和仓鼠。这类动物常常终生感染沙粒病毒,并从其尿、粪、精液及鼻咽分泌物中排出病毒。人类通常由暴露于污染的尘埃或食物而被感染。本病常在野外的啮齿动物进入室内寻找庇护所的冬季出现。

【症状】

感染后1~3周出现流感样表现,多数病人有38~40℃的发热伴寒颤。其他症状有全身不适、恶心、轻度头痛、虚弱、肌痛,眼后头痛常因亮光而加重,以及食欲很差。亦可出现咽喉疼、关节痛及呕吐。患者还有指间关节肿胀睾丸炎,亦可有脱发

常常将本病分为两种表现,即在流感样症状出现后1~2周,发生脑膜的炎症(脑膜炎),患者出现头痛和颈强直,通常能完全恢复。偶然患者可发生大脑的炎症(脑炎),表现出头痛和嗜睡。永久性的神经损害不常见但可以发生。

【诊断和治疗】

发病第1周内,症状类似流感或其他相似的病毒感染,因此,有关的诊断试验常常未被进行。如为本病,X线胸片上可显示一定程度的肺部炎症,血常规发现白细胞和血小板减少,如症状提示有脑膜炎发生,应进行腰椎穿刺术取脑脊液检查。如病人为淋巴细胞性脉络丛脑膜炎,脑脊液常有较多白细胞,特别是淋巴细胞。本病的诊断依靠在脑脊液中确定病毒或测得血中针对病毒的抗体水平升高。

目前尚无特效疗法,治疗以在整个病程中缓解症状为主。

出血热

出血热为动物源性疾病,在世界上很多地方,在动物中发生感染,同时亦在人类引起流行。感染与当地的生活习惯和病毒的传播媒介有关。一些病毒能引起一种严重的常为致死性的感染,称为出血热。其特征为发热、广泛出血和多器官衰竭。这类感染包括玻利维亚出血热、阿根廷出血热拉沙热

拉沙热是一种沙粒病毒感染,由啮齿动物传染给人类或在人与人间相互传播。临床表现为发热、呕吐及出血。本病具有高度致死性,要求严密的隔离患者。疾病主要发生于西非。

汉坦病毒感染

汉坦病毒感染是由啮齿动物传播给人的一种病毒性疾病,临床引起肺和肾的严重感染。

汉坦病毒属布尼亚病毒科,与加利福尼亚脑炎病毒组稍有相关。汉坦病毒遍及全球,存在于各种啮齿动物的尿液、粪便及唾液内,包括田鼠、实验室用的小鼠和大鼠。接触啮齿动物或其排泄物,或者还可能由吸入空气中的病毒颗粒,可获得感染。尚无证据表明人与人间的相互传染。最近发生的汉坦病毒感染爆发流行发生于美国的西南部地区,感染主要累及肺部。然而,相关的或同样的病毒已在美国各处发现,即这类病毒可以存在于有适当动物宿主生存的任何地方。

【症状】

肺部的汉坦病毒感染由发热和肌肉疼痛开始,也可发生腹痛、腹泻及呕吐。发病4~5日后,病人出现咳嗽和呼吸急促,并在数小时内迅速加重。急剧的致命性的血压下降休克)可因体液丢失进入肺内而发生。随着休克发生死亡常无法避免。肺部感染在已确诊的病例中,绝大多数亦为致死性的,但存活者可完全康复。

肾脏的汉坦病毒感染临床可分成轻度和重度。轻度肾感染以突发高热、头痛、背痛及腹痛开始,在病程的第3~4天,巩膜及软腭上可出现像碰伤一样的小片出血斑,腹部可发现皮疹。约20%的患者表现较重并出现昏睡,肾功能恶化、以及由血中聚集有毒物质而导致的恶心、纳差、疲乏等。皮疹常在3天内消失,尿量增加超过正常,经几周后逐渐恢复。重度肾脏感染者在开始时症状是一样的,但发热高峰在第3~4天。典型的早期症状是面部广泛充血,类似于日晒引起的灼伤,轻压皮肤产生持久的红印。针尖样出血(瘀点)出现在第3或第4天,首先发生在软腭,然后可出现在身体任何受压部位。球结膜下出血可同时出现。约在第5病日,血压可突然下降而发生休克。病程第8日血压恢复正常但尿量减少。至第11病日尿量重新增加,此时易发生出血症状,特别是大脑出血可导致死亡。汉坦病毒肾脏感染者约5%是致命性的。某些存活者还有永久性的肾损害存在。

【治疗】

一般本病仅给予支持治疗。及早给予抗病毒药物利巴韦林,可能有一定作用。对于肺部感染给予供氧和监测血压,显示出对疾病的恢复是最重要的。而对肾脏感染,可能需要透析治疗以挽救患者生命。

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