第157节 白血病

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白血病是血细胞的肿瘤。

白血病一般累及白细胞。大多数类型的白血病病因未明。一种称为HTLV-Ⅰ(人类T细胞嗜淋巴病毒Ⅰ)的病毒与引起艾滋病的病毒很相似,被高度怀疑为导致一种少见类型白血病即成人T细胞白血病的病因。暴露于射线、某些化学物质如苯以及使用抗肿瘤药物能增加发生白血病的危险性。患有某些遗传性疾病的病人,如21三体综合征以及范科尼贫血发生白血病的机会更高。

白细胞来源于骨髓中的造血干细胞(见第152节图)。白血病产生于干细胞向白细胞成熟过程障碍并引起癌性改变。这种改变常累及染色体片段的重排(染色体为细胞的复杂遗传物质)。由于染色体重排(染色体移位)干扰了细胞分裂的正常控制,受累细胞无限制增殖产生癌变。它们最终占据骨髓,取代了骨髓中的正常细胞。这些白血病(癌)细胞亦可以侵犯其他器官,如肝、脾、淋巴结、肾脏以及脑。

白血病以发病快慢及受累细胞的不同可分为四种主要类型。急性白血病发展快;慢性白血病发展慢。淋巴细胞性白血病累及淋巴细胞;髓性(髓细胞性)白血病累及髓细胞。髓细胞发育成粒细胞,又称中性粒细胞。

白血病的主要类型

类 型发 病受累细胞每年全美诊断例数
急性淋巴细胞白血病淋巴细胞5 200
急性髓性白血病髓细胞7 000
慢性淋巴细胞白血病,包括Sézary综合征和毛细胞白血病淋巴细胞8 500
慢性髓细胞白血病髓细胞5 800

急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞(淋巴母细胞)白血病是一种危及生命的疾病,其正常情况下能发育为淋巴细胞的细胞发生恶变,并迅速取代骨髓中的正常细胞。

急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的恶性肿瘤,占15岁以下儿童全部肿瘤的25%。多累及3~5岁儿童,亦累及青少年,较少累及成年人。

正常可发育为淋巴细胞的早期未成熟细胞发生恶变。这些白血病细胞在骨髓中积聚,破坏并取代正常造血细胞。它们可释放到血中并到达肝、脾、淋巴结、脑、肾以及生殖器官,在这些部位能继续生长和繁殖。它们能激惹脑膜引起脑膜炎,亦能引起贫血、肝、肾功能衰竭以及其他器官损害。

【症状】

初始症状一般是由于骨髓不能产生足够的正常血细胞。这类症状包括乏力气短(贫血所致);感染和发热(正常白细胞减少所致),以及出血(血小板减少所致)。一些病人,严重感染可能是首发症状;而另一些病人起病可较隐匿,出现进行性乏力、疲倦和苍白。出血可表现为鼻衄牙龈出血皮肤紫癜以及刷牙后出血。颅内的白血病细胞可引起头痛呕吐和烦躁,而骨髓中的白血病细胞可引起骨和关节疼痛

【诊断】

常用血液检验如全血细胞计数(见第152节)能提供病人患有白血病的第一个证据。白细胞总数可以降低、正常或增高,但红细胞和血小板数量几乎均有降低。更重要的是,显微镜下可见到血液标本中出现有未成熟白细胞(原始细胞)。由于正常血中无原始细胞,它们的出现即为白血病诊断所需要的依据。然而,必须进行骨髓活检(见第152节)以证实诊断,并确定白血病的分型。

【预后和治疗】

在白血病无有效治疗之前,大多数急性白血病患者均在诊断后4个月内死亡。目前,许多病人已能治愈。约90%以上的急性淋巴细胞白血病患者(多为儿童)给予一个疗程的化学治疗即能使病情获得控制(缓解)。许多病人会复发,但50%的儿童病例经治疗5年后可仍无白血病复发迹象。3~5岁儿童预后最好;20岁以上者预后较差。初诊白细胞计数低于25000/μl的儿童或成人患者预后较好,白细胞计数增高者预后较差。

治疗的目标是通过摧毁白血病细胞以获得完全缓解。此时,正常细胞能在骨髓中重新生长。接受化疗者需住院数天或数周,这将视骨髓恢复的快慢而定。在正常骨髓功能恢复之前,病人可能需要输血以纠正贫血,输注血小板以治疗出血,以及使用抗生素以治疗感染。

治疗常用数种药物的联合化学治疗,每一剂量的药物在数天或数周内被反复给予。联合化疗方案用药有口服强的松,每周一次长春新碱,以及静脉给予蒽环类抗生素或门冬酰胺酶。其他药物尚在研究之中。

治疗颅内白血病常用甲氨蝶呤直接注入脑脊液中,并给予颅脑放疗。即使医生无明确证据表明颅内有肿瘤播散,也常给予局部的某种治疗。

以摧毁白血病细胞为目的的初次强化化疗完成后数周或数月,即应开始再次治疗(巩固化疗)以杀灭任何残存的白血病细胞。治疗一般需持续2~3年。有些疗程可能短些。

白血病细胞在治疗后可重新出现(复发),常出现在骨髓、脑及睾丸。骨髓中白血病复发常较严重。化疗需重新开始,尽管大多数病人对化疗有反应,但再复发的危险性很大。骨髓移植为这类病人提供了最好的治愈机会,但只有当能获得组织配型完全相合的骨髓供者时,才能进行这种治疗。这种供者几乎都来自病人近亲(见第170节)。颅内白血病复发一般用化疗药物作椎管内注射,每周1~2次。睾丸白血病复发的治疗可用化学治疗加放射治疗。

急性髓细胞白血病

急性髓细胞(髓细胞性、髓性、髓性单核细胞性)白血病是一种危及生命的疾病,其髓细胞(正常可发育为粒细胞)发生恶变并迅速取代骨髓中的正常细胞。

此类白血病可累及各年龄组病人,但多见于成人。暴露于大剂量射线以及某些肿瘤化学药物的使用可以增加罹患急性髓性白血病的危险。

白血病细胞积聚在骨髓,毁坏并取代正常的造血干细胞。它们可释放到血中,到达其他器官继续生长繁殖。它们能在皮内或皮下形成小块肿瘤(绿色瘤),亦能引起脑膜炎、贫血、肝肾衰竭以及其他器官损害。

【症状和诊断】

初始症状多由于骨髓不能产生足够的正常血细胞。这类症状包括乏力、呼吸急促、感染、发热和出血。其他症状可有头痛、恶心、烦躁以及骨和关节疼痛。

全血细胞计数能提供病人罹患白血病的首要证据。显微镜下可见到血中有未成熟白细胞(原始细胞)。当然,一般总要做骨髓活检以确诊并确定白血病分型。

【预后和治疗】

50%~85%的急性髓性白血病病人对治疗有反应。20%~40%的病人在治疗后5年仍显示出无病征象。年龄50岁以上、曾经化疗或放疗后继发的急性髓性白血病患者预后最差。

治疗目标为迅速达到缓解,即毁灭所有白血病性细胞。然而,相对于其他白血病类型而言,急性髓性白血病仅对较少的药物有效。并且,治疗常使病情在缓解前有所加重。病情加重是因为治疗所带来的骨髓抑制作用,使白细胞尤其是粒细胞数量减少,这样容易招致感染。医务人员应采取细致的护理措施预防感染,并立即使用抗生素治疗发生的任何感染。有时需要输红细胞及血小板。

首次化疗一般用7天的阿糖胞苷和3天的柔红霉素。有时还会加入其他药物,如硫鸟嘌呤、长春新碱以及强的松等。但这些药物的作用是有限的。

病情缓解后一般还应接受进一步化疗(巩固化疗)数周至数月,以便能保证尽可能多地杀灭白血病细胞。

通常不需要针对颅脑的治疗。长期的治疗亦未显示出能改善生存率。骨髓移植能根除残存的白血病细胞,适用于对化疗反应不佳的病人,亦适用于第一疗程反应较好的年轻病人。

慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病以大量的异常成熟淋巴细胞(白细胞一种类型)增多和淋巴结肿大为特征。

约3/4以上的病人年龄超过60岁;男性较女性发病多2~3倍。此类白血病在日本和中国较少见,并且在已移居美国的日本人中仍然少见。这说明遗传因素在发病中起着某种作用。

恶变的成熟淋巴细胞数量首先在淋巴结内增多。然后可扩散至肝、脾并使其肿大。当这些淋巴细胞侵犯骨髓时,逐渐使正常造血细胞减少,导致贫血、血中白细胞和血小板减少。抗体这一帮助防御感染的蛋白质其水平和活性均下降。机体防御外来物质的免疫系统亦常常失调,并与正常机体组织发生反应,损害正常组织。这种失调的免疫活性能引起红细胞和血小板的破坏、血管炎、关节炎(类风湿性关节炎),以及甲状腺的炎症(甲状腺炎)。

慢性淋巴细胞白血病可因受累细胞不同而分为几种类型。B细胞白血病(B淋巴细胞白血病,见第167节)最常见,约占全部慢性淋巴细胞白血病的3/4以上。T细胞白血病(T淋巴细胞白血病)很少见。其他类型有Sezary综合征(蕈样霉菌病的白血病期,见第158节)和毛细胞白血病,后者是一种少见的白血病类型,产生的大量异常细胞在显微镜下可见到明显的绒毛状突出物。

【症状和诊断】

在病程早期,大多数病人无自觉症状,仅有淋巴结肿大。症状可有疲倦、食欲不振、体重下降、活动后气急及因脾大所致的腹胀感。T细胞白血病可在病程早期侵犯皮肤,出现Sezary综合征样的少见皮疹。病情进展时,病人可出现面色苍白和牙龈出血。一般在病程后期才会发生细菌、病毒以及真菌感染

有时,因其他原因查血细胞计数时本病才被偶然发现。血细胞计数显示淋巴细胞数量明显增高--大于5000个/μl。此时,一般需做骨髓活检。如病人患有慢性淋巴细胞白血病,其骨髓中可见到大量异常的淋巴细胞。血液检验还可提示病人有贫血、血小板减少,以及抗体滴度下降。

【预后】

大多数慢性淋巴细胞白血病进展较慢。医生需确定病程已进展到什么程度(分期)以预测病人将来的恢复前景。分期基于以下因素:血和骨髓中的淋巴细胞数量,脾脏和肝脏大小,贫血的有无,以及血小板数量。B细胞白血病确诊后常能存活10~20年,病程早期一般不需治疗。有重度贫血和血小板数量低于100万个/μl的病人较其他病人更容易在数年内死亡。一般来说,死亡的发生是由于骨髓不再能产生足够的正常血细胞以携带氧气、抵御感染以及防止出血。患T细胞白血病者预后多较差。

也许因为与免疫系统的变化有关,患慢性淋巴细胞白血病者容易发生其他肿瘤。

【治疗】

由于慢性淋巴细胞白血病进展较慢,许多病人可多年不需治疗,直到淋巴细胞开始明显增多,淋巴结肿大以及红细胞和血小板减少时才考虑治疗。贫血者可输血及注射红细胞生成素(一种刺激红细胞形成的药物)。血小板输注用于血小板减少者,感染时可用抗生素治疗。放射治疗用于局部不适者,可使淋巴结、肝、脾缩小。

用于治疗的药物本身并不能治愈本病,亦不能使存活期延长,并具有严重的副作用。过度治疗带来的危险性远远大于治疗不足。当淋巴细胞数量太高时,医生可能给予单独的抗肿瘤药物或同时给予皮质激素。强的松以及其他皮质激素对晚期病人有时能迅速改善病情。然而这种反应常较短暂,并且长期使用此类药物会带来许多不良反应,例如会增加严重感染的危险性。对B细胞白血病,治疗药物有烷化剂,它通过DNA交联作用而杀灭肿瘤细胞。对毛细胞白血病。α-干扰素和喷司他丁具有很高的疗效。

慢性髓细胞白血病

慢性髓细胞(髓性,骨髓性,粒细胞性)白血病是骨髓中髓细胞恶变产生大量异常粒细胞的一种疾病。

本病可累及任何年龄及性别的人群,但在10岁以下儿童中较少见。

大多数白血病性粒细胞产生于骨髓,但部分可产生于脾脏和肝脏。这类细胞包括有从不成熟到成熟各阶段细胞,而在急性髓性白血病仅能见到不成熟类型细胞。白血病性粒细胞能逐渐"逐"出骨髓中的正常血细胞,常引起正常骨髓被大量纤维组织所取代。病程中可有越来越多的不成熟粒细胞进入血液和骨髓(加速期)。此时可出现贫血和血小板减少,未成熟白细胞(原始细胞)比例亦可显著增加。

有时,白血病性粒细胞发生进一步改变,病程进展到原始细胞危象。在原始细胞危象期,恶变的干细胞仅能产生不成熟粒细胞,此乃疾病恶化的征象。此时,皮肤、骨骼、颅脑以及淋巴结等处可出现绿色瘤(即粒细胞迅速产生的肿瘤)。

【症状】

病程早期可无症状。亦可有疲乏无力纳差、体重下降、发热或盗汗,可自感腹胀--这一般由脾脏肿大所致。淋巴结可有肿大。经一定时间出现红细胞和血小板减少时,病人病情加重,产生面色苍白、牙龈肿胀及出血。发热、淋巴结肿大,充满白血病性粒细胞的皮肤结节形成(绿色瘤)是特别令人担忧的征象。

【诊断】

慢性髓细胞白血病常通过简单的血液检验而明确诊断。血象可显示白细胞计数异常增高,达5万~100万个/μl(正常时低于11000个)。显微镜下可见到血中有不同发育阶段的未成熟白细胞(分化),这种未成熟细胞正常情况下只在骨髓中能见到。其他类型的白细胞如嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞数量亦增多,还可见到幼稚的红细胞。

为建立诊断需要作染色体或染色体片段分析的检验。白血病细胞的染色体核型分析总显示有染色体的重排。常出现费城染色体(粘附有另一染色体的特异性片段)以及其他异常染色体重排。

【治疗和预后】

尽管大多数治疗不能治愈本病,但它们确能延缓本病的进展。约20%~30%的病人于确诊后2年内死亡,以后每年约25%的病人死亡。许多病人能存活4年或4年以上,但最终死于加速期或原始细胞危象期。原始细胞危象的治疗与急性淋巴细胞白血病相似。发生原始细胞危象后平均存活时间仅约2个月,化学治疗能使存活期延长到8~12个月。

若白细胞计数降至5万/μl以下时即可认为治疗获得成功。即使目前最好的治疗也不可能杀灭所有的白血病细胞。唯一的治愈机会是骨髓移植(见第170节)。骨髓移植在病程早期疗效最好,在加速期或急变期时疗效较差。移植的骨髓必须来源于组织配型完全相合的某一供者,多为患者的同胞近亲。近来,α-干扰素显示能使骨髓恢复正常,达到缓解,但还不知道是否有长期益处。

羟基脲作为口服药是本病最常用的化疗药物。马利兰对本病亦有帮助,但由于其严重的毒性作用,一般只作为短期用药。

除药物治疗外,脾区放射治疗有时也能降低白血病细胞的数量。有时需行外科脾切除以减轻腹部不适,增加血小板数量,减少输血次数。

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