第一节 主要症状及其临床意义
正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0~2个,如果超过此数,即为血尿。
血尿是泌尿及男性生殖系疾患最常见和最重要的症状。造成血尿的最主要原因是泌尿系及男性生殖系疾患。此外亦可由泌尿系之外的其它疾患所致,如心血管疾患、血液疾病、过敏性疾病等均可发生血尿。对泌尿外科来说,肉眼血尿的临床意义更为重要,应引起高度重视。诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。对于血尿患者的诊断,就是要解决定位和定性两个问题,即血液来自何处和出血的原因。
(一)血尿的定位分析
1.初血尿:血尿仅见于排尿的开始,病变多在尿道。
2.终末血尿:排尿行将结束时出现血尿,病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
3.全程血尿:血尿出现在排尿的全过程,出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。
以上三种血尿,可用尿三杯试验加以区别。
(二)血尿的定性分析
血尿的原因可以从其是否伴有其它症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛,尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石,如伴有尿痛及尿流中断,应考虑膀胱结石,如伴有明显膀胱刺激症状,则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。此外,应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。
指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因,进一步发展,即可产生尿潴留。此外,脊椎麻醉后也可出现暂时性尿潴留。
膀胱内尿液不能控制而自行流出,称为尿失禁。可分为以两类:
(一)真性尿失禁
1. 主动性真性尿失禁
是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制而滴出,膀胱经常处于排空状态。其原因有严重的膀胱炎、结核性膀胱炎、某些神经病所致膀胱痉挛如多发性硬化症(Multipe Sclerosis)以及婴幼儿之遗尿等。
2.被动性真性尿失禁
是指由于括约肌的破坏或瘫痪或异常瘘道之形成,致尿液经常滴出。原因有子宫脱垂、膀胱颈之动度过大、产后尿道括约肌损伤、过度的尿道扩张、前列腺摘除术后、脐尿管瘘、输尿管异位开口等。经产妇的压力性尿失禁也多属此类。
(二)假性尿失禁
指膀胱经常处于充盈状态,而致尿液不断滴出,亦称为充盈性尿失禁。其括约肌本身并无损伤,其原因是尿梗阻,如前列腺增生、尿道狭窄、神经障碍或损伤如脊髓痨、膀胱瘫痪及脊髓损伤早期的脊髓休克阶段。
是泌尿及男性生殖系疾患的常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等。
(一)肾脏的输尿管的疼痛
肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛,可呈隐性的钝痛或胀痛,如肿瘤、肾积水、肾结石等,有时亦可表现为尖锐剧痛或绞痛,如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾肿瘤晚期,肿瘤组织侵袭肾门附近的神经根以及游走肾肾蒂急性扭转等。绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛,并可向下腹、会阴、大腿内侧放射,临床上称为肾绞痛。还有一种肾区疼痛为反射性疼,肾脏本身并无疾患,而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等。此外,一侧肾脏疾患亦可通过肾肾反射引起对侧肾区疼痛。
(二)膀胱疼痛
位于耻骨上部,多为隐痛或胀痛,可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。膀胱炎症波及粘膜下层或肌层时也可引起严重疼痛,如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎。此外,膀胱肿瘤晚期或尿道内口附近的肿瘤,除严重的疼痛不适外,常伴有尿频、尿急及排尿困难,有时疼痛可放射至阴茎头部。
(三)尿道、前列腺、精囊疼痛
常由于炎症、结石、尿道狭窄,前列腺炎及精囊炎等所致,尿道疼痛的定位比较明确,前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确,并可有放射性疼。
(四)睾丸及其附近的疼痛
可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧,精索静脉曲张可有坠胀疼,睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。
(一)肾脏肿块
肾脏肿块常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。
(二)膀胱肿块
尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱,导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。
(三)阴囊内肿块及阴茎肿块
应注意肿块的部位、大小、性质、活动度等。
阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液,精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。附睾肿大,压痛,精索增粗,多为急性附睾炎。附睾肿大,硬、不平或结节 状,多为附睾结核。附睾头部小球状囊性肿物,透光试验阳性,多为附睾囊肿。阴茎头部或包皮之菜花状肿物,有恶臭,多考虑肿瘤,乳头状肿物、多发,常为尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。