证治经验:肝癌

1、辨证为先

肝癌,尤指原发性肝癌,在我国是个常见的肿瘤疾患,虽然祖国医学没有肝癌这个具体名称,但在历史文献中均有其相应的症状描述,如“肥气”、“息贲”、“胁痛”、“痞满”、“臌胀”、“黄疸”等,不过多数现代医家还是辨其为“(疒征)瘕积聚”范畴。肝癌的病因复杂,临床表现多端。临证须辨明其虚实寒热,标本缓急,因为其决定着选方遣药。“虚者补之”,“实者泻之”,“寒者热之”,“热者寒之”,“急者治其标”,“缓者治其本”,“总体仍基于”,“治病必求其本”的原则。辨证还要辨清局部与整体关系,辨证与辨病合参,融合八刚辨证、脏腑辨证、气血津液辨证的中医基础理论,谨慎处之,灵活应用,辨证的正确与否,不仅关系到患者症状的减轻,生存质量的提高,也影响到其预后。于氏在对肝癌辨证时,多辨“脾胃”。缘于肝癌的常见症状,以消化系统的症状为多,如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等,并不类似于中医的“肝”的症状,而多属于“脾胃”的征候,改善“脾胃”症状往往会改善肝癌的具体症状。

2、宜补兼攻

肝癌的治疗实际上当须综合治疗,即“扶正”与“祛邪”。中西医结合治疗是综合治疗的一部分,也是治疗肝癌的最大特色。用中医的观点看:中医注重整体观,西医着重局部,多为祛邪手段,故在运用时,两者应取长补短,发挥各自的优势,做到祛邪不伤正,扶正以达邪。“正气与邪气,势不两立,若低昂然,一胜则一负,邪气日昌,正气日削,不攻去之,丧亡从及矣。然攻之太急,正气转伤,初中末之法不可不讲也。初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻,中者,受病渐久,邪之所深,正气较弱,任受且攻且补,末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消浅,则任受补,盖积之为义,日积月累,非伊朝夕,所以去之,亦当有渐。太亟则伤正气,正气伤则不能运化,而邪反固矣”。临床常有疏肝健脾,益气养阴,清热解毒,化痰软坚,理气活血等治则,然中医还以扶正为主。“夫众病积聚,皆起于虚,虚生百病”。我国的肝癌患者,每每由于长期肝炎,肝硬化发展而来,体质薄弱,肝脏功能差,不能耐受攻伐,况西医已用祛邪手段,所以“扶正”才是治本的关键。

临床上最常见的肝癌分型,根据于氏经验多分为:

(1)肝郁脾虚型:常有胸腹胀满,食后益甚,胃纳差、恶心、乏力、舌苔黄腻、脉弦细,方可用枳实消痞汤或柴胡疏肝散加减,疏肝解郁,健脾理气。若偏重于脾虚,则用香砂六君子汤,若偏重于肝郁气滞,则用逍遥散,甚至四磨饮子加减,各类药宜加用消导法,如三仙汤,保和丸等酌情应用。

(2)肝肾阴虚型:常有低热不退,精神倦怠,四肢乏力,动则汗出,胃纳差,口干津少,舌苔少,脉细无力,且手术,放疗,化疗后均有此类类型。方可用一贯煎,六味地黄汤或青蒿鳖甲汤加减,益气生津,滋补肝肾。若气伤,阴伤甚者,可用三才汤,生脉散加减。对于阴虚不甚,有血虚者,采用当归六黄汤类。

(3)肝热血瘀型:常见发热烦渴,胁下刺痛,黄疸加深,转氨酶增高,有出血倾向。舌苔黄腻,脉弦数,方可用龙胆泻肝汤,黄连解毒汤等清热解毒,活血化瘀。若单见湿阻者,可用平胃散、二陈汤类。若湿热汗出,阳明有热,可用苍术白虎汤,仅黄疸湿阻者,用茵陈蒿汤。血热甚者,用犀角地黄汤。有血瘀者,用人参鳖甲煎丸。

临证抗癌治疗中,可适量加用清热解毒药,如:白花蛇舌草,半枝莲,土茯苓,平地木。软坚散结药,如:石燕、瓦楞子、海浮石等。

至于兼症,则可随证加减。如肝区疼痛,加川楝子,枳壳,延胡索,广郁金等。恶心、呕吐加陈皮竹茹、半夏、生姜、旋覆花等,黄疸加茵陈、山栀、郁金等,腹水加茯苓皮、大腹子、大腹皮、车前子、地枯萝、虫笋、米仁等,有出血倾向加仙鹤草、茜草、花蕊石等,有骨转移者,加骨碎补、补骨脂、威灵仙等,肝昏迷者,可用安宫牛黄丸、紫雪丹等。

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