二、老年性痴呆

1.病位在脑 病变在脑神

《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。”李时珍亦说:“脑为元神之府。”王清任更明确提出:“灵机记性在脑。”可见中医一直不否认脑主神明及其在思维、记忆、意念、运动、任物等方面之功能。然而,《内经》亦有“心主神明”之说。姚师认为脑主神,心藏神。脑其位最高,为奇恒之府,总统五脏六腑四肢百骸;心分神明之心和血肉之心,神明之心隶属于脑,为君主之官;因而,脑有统御神、魂、魄、意、志五神之功。脑即指脑髓而言,脑为髓之府。若因各种原因致脑髓的血脉不利,脆而不柔,痰浊瘀血蒙闭清窍,清气不升,浊阴不降,轻者脑络瘀阻,久之遂生窠囊。重者络破血溢,压迫脑体,最终致脑体缩小,脑之用不能,魂不能升,魄不能降,感觉运动障碍,脑不主神,智力下降,心不藏神,心烦失眠,甚则性格及人格发生改变。

2.肾精虚衰 发病之本

姚师认为,中医之脑髓与西医之脑神经不同。脑髓的生成靠肾精所化,《灵枢·经脉篇》云:“人始生先成精,精成而脑髓生。”肾之藏精,精充髓,髓荣脑,“脑为髓之海”。《医学心悟》明确指出:“肾主智,肾虚则智不足”。人体的衰老突出表现在肾的退化上。脑与髓均为奇恒之府,和五脏六腑相同,其生机、盛衰都赖肾中精气的激发和推动,故肾是人体生理退化始终之渊薮。人至老年,肾中真阴真阳不足,肾不化精,精血不足,髓海失充,造成髓少不能养脑,脑失滋养枯萎,萎则神机不用,五神失主。临床上老年性痴呆常伴有肾虚症状。正如《灵枢·海论》指出:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”因此,老年性痴呆的病理变以虚衰为本。

3.痰瘀是导致本病的病理产物

头为诸阳之会,为阳经交会之处,脊髓为督脉所系,经项部进入脑内,属脑,总督一身之阳经,为:“阳脉之海”。因此,脑髓与五脏六腑靠经络相联系。正常生理状态下,气血津液运行无阻,充润精髓,营养脑体。当脏腑的功能失调,通过经络影响于脑髓,其病理产物也会通过经络,行至脑髓,滞于脑络。姚师认为,肝风内动,肝火上炎,肝旺克脾,脾失运化,聚湿生痰,痰湿上蒙清窍,气血运行失畅而成瘀血,发为中风,遂成中风痴呆;另一方面,因肝阳偏亢,肝阴被耗,肝肾同源,肾阴亏虚,阴精不足,髓海失充,脑失荣养,加重痴呆,或成为混合性痴呆。痰浊与瘀血往往相夹为病,痰阻血瘀,致脑体之局灶性髓消。

4.治当补肾固本,通络化痰开窍

由于老年性痴呆以肾虚为本,痰瘀为标,属虚实夹杂之证,治应针对本病之病理,急则治其标,缓则治其本,或标本兼顾,攻补兼施,药中病机为好。

当痰瘀之势较盛,症见:神情呆板,沉默寡言,或躁动不安,语言错乱,口齿不清,二便失控,不知饥饱。姚师认为应先救其标,此时他善用当归芍药散加远志、菖蒲、丹参,以疏肝理气活血,健脾化痰除湿,绝其痰瘀之源。若兼心肝火旺,症见狂躁不安,心悸不寐,行为不轨,舌红少苔,脉弦细数,加龙胆草、焦山栀、丹皮,另吞服珠黄散或牛黄清心丸,以清泻心肝之火;若痰浊较盛者,症见整日昏睡,沉默呆板,脘闷不饥,或时时口中喃喃自语,苔白滑腻,脉滑,加胆南星、礞石、姜半夏,另服苏合香丸,以辛温豁痰开窍。同时他告诫,珠黄散、牛黄清心丸、苏合香丸之峻剂不可久用,待火热痰浊之象减缓后,即可停服,以避耗伤精血之虞。

当痰瘀之标缓解后,再予补肾固本,兼以通络豁痰开窍。姚师自拟“补肾醒脑煎”,方中生地黄地黄、首乌、益智仁、女贞子、肉苁蓉以滋肾壮水填精,荣脑充髓益智;菖蒲、远志、郁金、天竺黄、茺蔚子以理血化痰,通络开窍;青龙齿以安神定志,再少佐以桂枝,以增其通络之功。诸药相合,益肾填精,补脑充髓,豁痰通络,开窍定志,寓通于补,攻补兼施,标本兼顾。

再者,由于本证患者大多年老体衰,肾虚髓消为发病之本,痰瘀是导致本证产生的病理产物,且日久深踞脏腑经络,非朝日旬月能够去除,故姚师常教导我们治当耐心,持之以恒,谨守病机,切忌贪图近效而过用苦寒温燥芳香开窍之剂,反而劫伐肝肾精血,加重症情。同时,肾亏髓消经补肾填精充髓,冀其精气来复,灵机转聪,然已消之髓,故其智能的恢复应以髓消之程度而定,余存健忘、行动反应迟缓、计算缓慢等,不必俱息。