案一、甲型血友病:

姚×:男,17岁,学生,1981年7月29日初诊。

主诉:血尿2周。

病史:患者有“血友病”病史十余年,出生后14天即小便出血,色鲜红,6个月时又见两胁紫癜,住外院治疗,确诊为“甲型血友病”。此后曾多次出血,部位分别在颅内,左耳鼓膜及膝踝关节等处,但以血尿为多见。每次出血,用一般止血药无效,必须注射“抗血友病球蛋白”(AHG)或输鲜血治疗,曾先后住院16次之多。患者小腿肌肉萎缩,右膝关节僵硬,行走不利,因长期服用激素而呈肥胖体形。今年7月17日因血尿而再次入院。当时尿呈酱油色,伴左腰酸痛,头晕,左肩关节及左膝疼痛,不能行走。二周来,经输鲜血及注射“AHG”治疗,血尿依然,剂量加倍亦无效力。无奈停用西药,改来中医会诊。

检查:神志清楚,呼吸平稳,面色苍白,大便尚调,小便呈深红色,夹有血块,舌苔薄腻,脉弦细带数。

诊断:尿血(甲型血友病)。血热妄行,气随血脱。

治疗:清热凉血,健脾益气,化瘀止血。

生地25g 六一散30g(包) 炒黄柏10g 党参12g 黄芪20g 炒白术20g 仙鹤草15g 蒲黄6g(包) 炒谷芽、麦芽(各)15g 参三七粉3g(分吞),4剂。

另用:茅根、藕(各)30g 煎汤代茶。

81年8月3日二诊:药后血尿如前仍多血块,此瘀热不清则血尿难止,守法加减续进。

生地25g 广犀角粉1.5g分吞 赤芍15g 丹皮15g 生军1.5g 黄芩6g 地锦草30g 鲜茅芦根各30g 太子参15g 炒白术15g 云茯苓15g 藕节15g 茜草根15g 生蒲黄6g(包) 甘草5g。

1981年8月26日三诊:经上方服用二十余帖,患者尿色转清 ,尿检连续三次红细胞为阴性。药证相符,原方增损再服,至9月3日尿检连续七次完全正常,腰膝疼痛缓解,左肩痛亦减,即日出院。后中医门诊随访四个月血尿未复发。

按:甲型血友病,临床颇为少见,其主要症状为出血,属祖国医学的“血症”范畴,先生治疗血证善抓“火”与“气”两个环节,推崇景岳“血动之由,惟火与气”之论,认为气为血帅,火由气生,动血之证,其治重在“治火”与“治气”。本例患者主证表现为尿血,但非一脏一腑之患,此乃:“血分有热”,加之病势缠绵,脾虚气不摄血之证也兼而有之,采用清热凉血的犀角地黄汤合健脾益气的四君子汤化裁,其意有二:一是旨在益气和凉血以摄血止血;又健脾统血。二是以健脾之品制约清热凉血之辈,恐伤脾胃。另血液于脉络之外,留而为瘀,瘀血不去,新血难生。血证每多兼瘀,应重视消瘀与止血之间的辨证关系,使用收湿止血药和活血消瘀药力图达到“止中有行,不加重出血,不止血留瘀”。一般来说,消瘀常喜用参三七、蒲黄、茜草根等,而止血药分为寒温两类,“血寒而阏瘀”出血者选用温性止血药如牛角腮、灶心土、炮姜、炙艾叶;“血热火旺”动血者选用寒性止血药如地锦草、侧柏叶、白茅根、槐花、生地榆、旱莲草。另外常用藕节、茅根二味煎汤代茶频饮,寓“凉血生津、化瘀止血”之意。出血者并主张轻用生军(1.5~3g)以直折火气。川大黄有清热降火、凉血止血之功,可使热从大便而出。即使大便质偏稀者,亦可少量用之;或与大量健脾之炒白术等同用。至于大便干结者,可用至9g。在本病的整个治疗过程中,紧紧抓住“血热、气虚”两个环节选用寒性止血药如地锦草、茅草、藕节,合犀角地黄汤及大黄黄芩三七、蒲黄等凉血清热、活血化瘀之品,共奏“凉血、活血、止血”之功;同时自始自终地采用“健脾益气”以补气虚,此即“治血先治气”也。而且含有“助脾统血”、“制约寒凉之意。老师对此症如此配伍,丝丝入扣,辨证准确,用药精当,使迭用多法众医束手的重疾得以痊愈出院。。