高热、下肢麻木不仁,不能行走

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长春中医学院教授  肖永林

吉林省中医中药研究院  苏瑞君

患者潘X X,女,48岁,1977年8月中旬来诊。至来诊时已病半年余,于应化所医院住院治疗无效,求治于中医而来诊。

患者起病状如感冒发热恶寒,后恶寒渐解,而发热加重。大抵每日上午37.5~38℃,下午39℃左右,夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而粘腻,身重,脘腹痞满,饮食减少,时有恶心小便黄赤短涩而热。住院后曾用各种方法治疗而发热始终不退,逐渐出现下肢麻木,行动不便,软弱无力而终至不仁不用。

根据患者之发病过程、临床表现,知此病为痿蹙无疑,但其属何证,一时颇为踌躇。但一见患者之舌象,心中顿觉豁然。其舌质红绛,苔黄白而粘腻(患者言,今晨已刮去1次,否则更厚),此乃湿遏热伏,湿热并重之证。《内经》早有?湿热不攘???? 大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热,痿?A也因湿热而成。

辨证既属湿热,遂以化湿清热法治之。用三仁汤杏仁滑石汤加减:杏仁15g,白蔻仁15g,薏苡仁50g,陈皮15g,半夏10g,厚朴15g,石菖蒲15g,滑石15g,淡竹叶5g,通草5g,黄芩10g,黄连10g,郁金10g。水煎服。

3剂后,体温夜间降至39℃左右。又用3剂,体温又降,脘腹痞满渐舒,食欲有增。数月不效之证,用药数剂,即见好转,可知药已对证。考虑湿热成痿,应以三妙散为主方,故于上方中力口苍术25g、黄柏15g、牛膝15g。

1周后,患者来诊时,喜形于色,已不是由人抬着,而是用人搀扶。言及服第二剂药的夜间,左腿忽觉疼痛难忍,但心里却很高兴。因自下肢痿废之后,一直不知痛痒,而今疼痛难忍,知是病情好转。黎明前疼痛渐止,自试其左腿已能活动,用手掐之,亦知痛。第二日晚,右腿也如左腿前晚之情况一样。第三日早,双腿已能活动,但行走还很困难,因颇觉双腿软弱无力。

此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法,无非是根据患者之舌象。但效果如何,心中无数,未想到却有此奇效。可见只要辨证准确,用药得当,疗效有时是会出乎意料的。

此时,舌苔已基本退净,体温也正常。考虑为湿热已化,经络渐通,于是在前方中加当归赤芍各15g,以图通达经络。不料复诊时,患者言,服药后,晚间又有发热,食欲减退,舌苔也已厚腻。恍悟,此系用药之误,遂去归芍,2剂后,热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时,患者已能策杖游园。

【学生甲】请老师谈谈诊治此证之思路。

【老师】此证的主要症状有二:一是发热,二是痿蹙(也称痿证)。从发热长期不愈看,既非火热炽盛,也非气弱阴虚,而是湿热发热;从痿证看,也属湿热成痿。因致痿之因不外肺热津伤,湿热蕴结,脾虚气弱与肝肾亏损等4种。前二者其证属实而发热,后二者其证为虚而无高热(肝肾阴亏者有时有低热,但无长期高热)。此患长期高热,可除外后两种情况。那么,只需辨明前二者即可以了。患者虽长期发热,但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻,又有脘痞腹胀、身重等一派湿郁气滞之症,足可说明此证为湿热痿蹙无疑。既为湿热,化湿清热法在所必用。从实践结果看,辨证和治疗均属正确。

【学生乙】老师在前面分析证情时说,此证为湿热并重,可是在处方中,我看是化湿理气药多,而清热药较少,这怎么理解?

【老师】这位同学的问题提得好,不仅说明他动了脑筋,也可看出他具有较为深厚的知识水平。

既然是湿热并重,而用药为什么又偏重于化湿宣气,而少用清热药,确是一个值得研讨而又非常重要的问题。

大凡因湿热而致之以发热为主的疾病,其始也,多为湿郁气机(包括湿困卫气与湿邪郁阻脾胃或三焦之气机):由于气机阻遏而不宣,阳气郁而为热。热势渐加,湿势蕴结,而成湿热并重证。由于湿为阴邪,有形有质,难于速化。欲清除之,必用辛温芳香淡渗之品,使气机通畅,湿浊方可渐除。此时若早用或过用苦寒清热之品,与证无益而有害。因苦寒之品最易伤脾胃而阻遏阳气,阳气伤则不宣通,而湿邪愈盛。湿越盛而气机越阻滞,则发热越甚。而用辛温芳香淡渗之剂,从表面看,似乎不利发热,而实际则不然。以辛温最善宣通气机,芳香长于苏醒脾胃,淡渗长于利下。使脾胃?d醒,气机宣通,湿邪自易排除。湿去而热无所依,故而易清。因而我们在治疗湿热并重之证时,在用药上,要以化湿药为主,而以清热药为辅。

【学生丙】此证之治疗中,用当归芍药后,病即反复,原因何在?

【老师】当归、芍药具有滋补阴血,通经活络之功。对于阴虚血少,经络瘀滞之证,最为常用。对于此证则不然。因此证下肢不仁不用,乃由湿热内郁,气机痹阻,经络不通,筋骨肌肉经脉失养而成。经络不通是果,湿热郁滞是因。如果湿热不化,虽用通经活络之品功工无济于事。因而在治疗时,以化湿清热为法。只有湿去热清,气机不郁,经络才能宣通。而归芍为滋腻之品,凡滋腻之品皆有碍气机而助湿邪。湿盛则气郁,气郁则化热,所以用归、芍后病现反复。一旦发现药误,马上去掉二药,而疗效即明显提高。这就说明了在治疗湿热证时,一般是应忌用滋腻药的。

【学生乙】《内经》有?治痿独取阳明?之说,应如何理解?本证之治疗与之是否相符?

【老师】“治痿独取阳明”见于《素问·痿论篇》。因痿证的发生,虽有为肺热叶焦,津液伤损不能濡润筋脉的;有为肝肾亏损,精血虚衰,经脉筋骨失养的;有为脾虚气弱,健运失司,滓液气血化生不足而肌肉失濡的,但怠为精津气血之亏,而筋骨肌肉经脉失于滋养,渐至软弱无力,不能随意运动而致痿废。痿证的产生,虽原因不一;而痿证的恢复,无不依赖于脾胃。因阳明(实指脾胃)为五脏六腑之海,精津气血生化之源。若脾胃之气未复,虽用润肺养阴,滋补肝肾,填精益髓之法,也难于奏功。因精津气血,无不来源于水谷,而水谷之精微,无不化生于脾胃。只有脾胃正常,其气不衰,能纳能化,则精津气血源源而来,筋骨肌肉得以濡养,日渐强壮,而痿证自可渐愈。所以治疗痿证时,要重视理解脾胃。这是问题的一个方面。由于致成痿证的原因不一,因而在治疗时,必须根据患者之证情,分别采用诸如清热润燥,养肺生津;化湿清热,宣展气机;滋补肝肾,益精养血等法,而同时注意调理脾胃。所以不妨说,正确地理解“治痿独取阳阴”,应包括两层意思:一是由于脾胃为五脏六腑之海,精津气血生化之源,所以在治疗痿证时,除了主要解决致痿之原因外,同时要注意调理脾胃,特别是对于因虚致痿者,尤为重要;二是不要片面地将“治痿独取阳明”理解为是治疗痿证的唯一方法,而忽略了其他治则。

下面谈一下本证的治疗与“治痿独取阳明”的关系。我们认为,本病的治疗用药,从表面看,与”治痿独取阳明”并无关系。但仔细推敲,却完全符合这一原则。何以见得?因本患之发热及痿壁,因于湿热郁阻气机,气机郁遏而发热;经络郁滞,筋骨肌肉失养而痿壁。所以本证之治疗以化湿清热为主。从这一点看,似乎与“治痿独取阳明”之意并不相干。但如果我们仔细地剖析一下本病的处方用药,就会发现,本病的治疗还是以调理脾胃为主的。前面我们分析过,湿热之证,多为湿邪郁阻三焦气机,故治疗以宣通三焦气机为主。因三焦为“决渎之官,水道出焉”,就是说三焦主人身气化之运行,水道之通调。所以利湿必须宣通三焦气机,使从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。

此证之治疗,选用三仁汤杏仁滑石汤加减,从二方的药物组成及作用看,完全体现了宣通三焦气机而泄化湿邪的原则。如方中之杏仁,在于宣降肺气而使上焦气治;厚朴陈皮半夏白蔻苍术菖蒲、薏苡仁等,意在?d醒脾胃而宣畅中焦之气;滑石竹叶通草功在淡渗湿邪而通利下焦之气。三焦气机通畅,则湿邪自易排除。湿邪得以排除,热邪势孤而无依,亦易于清除,更何况方中又辅以清上之黄芩、清中之黄连、清下之黄柏,则三焦之湿热自无容留之地。但我们研究一下方中药物的情况,便不难看出,此方药之治疗,乃是以调理脾胃(独取阳明)为主的。从第一张处方来看,共13味药,而调理脾胃的药(白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、黄连)竟有7味,占一半以上。从剂量来看,全方总计190g,而调理脾胃之药的重量为130g,占重量的2/3以上。因脾胃居中,中焦阻滞则上下难通;中焦宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。

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