阳痿1年

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四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊

某男,35岁,1986年3月16日初诊。

1年前出差甫归,勉力入房,阳事举而不坚,自忖为劳累之故。但次日入房亦然,不禁暗暗叫苦,其妻亦有微词。遂自购男宝、雄狮丸等服用1个月,不效,乃就医。医初诊为肾虚,用右归丸加减10余剂乏效;更医诊为气虚挟肝郁,用补中益气汤合消遥散加减10余剂,稍见起色。但患者求治心切,经人介绍求治于一个体医。耗资近千元,服药近半年(药物不详),临房仍举而不坚,有时甚至完全不举。反观个体医门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100%?的巨幅广告和诊室内挂满?妙手回春华佗再世”之类的锦旗,患者更加忧心仲仲,以为得了不治之症。其妻亦惶惧,特陪伴同来。刻诊:神情抑郁,腰骶酸痛,胸胁时有不适感,舌正,脉弦细。

考虑为肝气郁而失疏,肾气虚而窒塞,借用(傅青主女科)定经汤加减:菟丝子30g(酒炒),白芍30g(酒炒),当归30g(酒洗),熟地15g,广巴戟15g,茯苓10g,柴胡10g,白蒺藜10g,枳壳10g,生甘草5g,螟蚣1条(长8cra左右,不去头足,烘脆轧细吞服)。

疏方毕,又为之详析其病因病理及制方依据,许其可治;并着意嘱托其妻积极配合治疗,勿因见效慢而责备对方。

效果:服药3剂后,临房阳事举而稍坚。效不更方,原方6剂,微火烘脆轧为细末,每次吞服10g,1日3次。连服1个月后,康复如初。半年后因它病宋诊,言阳痿愈后一直未复发。

【学员甲】历代医家论治阳痿,大多注重于精气的虚损,明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论,“凡男子阳痿不起,多由命门火衰……火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳”。但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效,说明不是火衰;而服补气疏肝方药稍见起色,则说明挟有肝郁。老师诊断为“肝气郁而失疏,肾气虚而窒塞”这样一种复合病机,借用定经汤加减,近期疗效尚满意。这就说明:临证时不可先有成见在胸,而应广开思路,突破思维定势。

【学员乙】我认为老师考虑的重点是肝郁,这是古人治疗本病时有所忽视的。但观照现代中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注4种,亦恰恰遗漏了肝郁。

【老师】阳痿可以从肝论治,源于《内经》 “肝足厥阴之脉……循股入毛中,过阴器”。张景岳谓肝者“络诸筋而一之,以成健运之用”。男子阴器属筋,故亦为肝所主。不过,对于肝郁所致阳痿的证因脉治,明代以前的医家似有所忽视。而清代沈金鳌精于问诊,故能道破此中隐秘,“又有精出非法,或就忍房事,有伤宗筋……又有失志之人,抑郁伤肝,肝木不能条达,亦致阴痿(即阳痿??笔者)不起?。近年来?斡粢约把?瘀、痰瘀???? 论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多,确实值得反思。为什么呢?大家知道,阳痿患者喜用温肾壮阳药,且因求治心切而搜奇觅珍的风气,自古而然。有用“春药”即淫药以兴阳者,催情动欲,一时之快虽佳,伤精败血,久远之祸斯大。医者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者。然而阳痿的病因病机,绝非肾阳虚衰之一端;何况肾阳虚衰之治法,前贤早有“善补阳者,当于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”的明训!

【实习生甲】肝郁引起的阳痿是否比较常见?

【老师】从我积累的临床验案来看,肝郁所占的比例确实不小。遗憾的是,我国医学界对性医学的现代研究起步较晚,因而可资参考的资料较少。仅据吴阶平等编译的《性医学》(科学技术文献出版社1983年版)介绍,?男性性功能障碍最常见的是???? 痿。根据病因,阳痿可为器质性与精神性两大类,其中后者占多数,约占85%~90%。我认为西医所称的?精神性阳痿?,大多属于中医“肝郁阳痿”的范畴。

【实习生乙】临床上怎样诊断肝郁阳痿呢?

【老师】阳痿患者若无明显的肾虚证征,亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时,若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历,再参验其兼症与舌脉,一般不难诊断其是否属于肝郁或挟有肝郁。如本例患者,初因出差劳累,勉力入房,阳事举而不坚时,本应休养数日,恢复元气。但患者不善摄生,缺乏性知识,加以其妻埋怨,情怀因之失畅,这就是肝郁的起因。尔后久治乏效,长期忧心仲仲,神情更为抑郁,胸胁时有不适,其舌正,脉弦细,非肝郁而何?至于腰骶酸痛,则是肝郁及肾,肾气虚而窒塞之象。由于属于复合病机,所以使用了舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。

【学员丙】?开肾窒?是否有标新又异之嫌?

【老师】傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法,其论说颇超妙,“肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣;肾郁而气必不宜,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳;或曰肝气郁而肾气不应,未必至于如此。殊不知子母关切,子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊,肝气之或开或闭,即肾气之或去或留,相因而致,又何疑焉。治法宜舒肝之郁,即开肾之郁也……”。你看,我哪里是标新立异,只不过是择善而从,移花接木罢了。

值得指出的是,傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时,似乎遗漏了肾虚。然而观其依法创制的“定经汤” (菟丝子30g,白芍30g,当归30g,大熟地15g,山药15g,白茯苓9g,芥穗6g,柴胡1.5g),实为逍遥散白术薄荷生姜甘草,加菟丝子、熟地、山药、芥穗,即添加且重用补肾填梢之品。由此而论,傅氏论说遗漏之处尚应补上:经水出于肾,肾精充盈乃经定之本,故在舒肝郁开肾窒的同时,必须补肾填精。我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时,更须补足这一层固有涵义。

【学员丙】老师的意思是:肝郁阳痿者必挟肾虚?

【老师】“必挟”似太绝对,改为“多挟”可矣。大家知道,肾者“作强之官,技巧出焉”。若其人肾精充足,肾气必旺,自能“作强”;纵因肝郁而产生一时性的阳痿,一旦事过境迁之后,又可能恢复常态。惟肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人,复罹肝郁之苦而产生经常性的阳痿,才属于病态。所以治疗肝郁阳痿,在大多数情况下,除了舒肝解郁之外,还必须结合补肾填精,才是正治之法。

【实习生乙】若确系单纯肝郁阳痿,当以何方治之?

【老师】时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜,有效;若再加蜈蚣,效更捷。

【实习生丙】本例用定经汤加减中,亦加用蜈蚣1条,有何意义?

【老师】近人陈玉梅创制“亢痿灵”(蜈蚣、当归、白芍、甘草)治疗阳痿,方中主药便是蜈蚣。经我临床验证,有效率较高。实际上,本例所用的定经汤加减,方中便寓有“亢痿灵”在内。而陈氏之重用蜈蚣治疗阳痿,则是借鉴近代名医张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜力最速,内而脏腑外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之”。陈氏借之以开肝经气血之郁闭,而速收振痿扶软之功,堪称善于借鉴者。

【进修生】我还有一点疑问:治疗肝郁阳痿,可资借鉴的古方今方一定不少,而老师借鉴的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤,用妇科方来治疗男科病,不好理解。

【老师】道家修炼真言有?顺则凡,逆则仙,只在其中颠???? 颠”。此中真谛,岂片言只语可以道破?但我相信,勤于验证,勤于探索者,终有—朝顿悟之时!

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