泄泻腹痛反复发作10余年

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湖南中医学院教授  熊继柏

患者,女,50岁。1986年5月就诊。

患者自诉:1970年间,其家庭生活条件艰苦,饮食生冷饥饱无节,遂患泄泻兼腹痛的病证,持续发作达半年之久,经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变,或饮食过饱,或食辛辣之物,或进生冷及油腻之品,则必触发,发则大便泄泻,腹中胀痛。延医用药,多为黄连素、氯霉素之类,服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发,如此数年,其发作愈加频繁,每月约发3~4次,春夏秋冬几乎无有间断,不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗,其间也曾多次请中医治疗,亦未获显效。今年入夏以来,症状明显加重,大便泄泻,每日轻则3~4次,重则7~8次,自觉大腹胀满,隐隐作痛,每于食后胀痛明显,欲其转矢气而胀痛才得以松缓,并且泻而不爽,所下稀便稠粘,每便之后都要刷洗厕池,其粪始去。曾去医院做过数次大便检验,均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少,精神日见衰弱,口中时苦时腻,脘腹时觉痞满,嗳气、矢气常作。

视患者,其大腹较为胀满,按之觉痛,形体颇瘦,舌红苔垢腻而黄滑,脉滑。

据脉症分析:病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证,治必清其湿热,去其积滞,方可止其泻,除其痛,乃拟木香导滞丸厚朴,做汤剂服之。

处方:广木香6g,槟榔10g,大黄6g,枳实(麸炒)15g,神曲15g,茯苓10g,白术(炒)10g,泽泻6g,黄连5g,黄芩6g,厚朴10g。嘱服5剂。

次诊:患者自诉服药后便泻爽快,次数减少,每日2?次,腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退,其脉仍滑。药已对证,施以原法原方,再进5剂。

三诊:泄泻基本控制,大便时溏,腹中已不觉胀痛,饮食增进,舌苔转为薄腻,脉滑。取效明显,可望根治,乃拟原方做丸剂,缓缓服之。

处方:广木香30g,槟榔60g,枳实60g,大黄30g,茯苓60g,泽泻30g,厚朴60g,白术60g,黄芩40g,黄连30g,神曲60g。合碾细末,和蜜为丸如黄豆大,每服20?0丸,早晚用开水送服。约服月余,其泄泻腹痛基本痊愈。

四诊:时过半年,病人复来求诊,谓泄泻腹痛之病并未复发,但逢饮食稍多之后,便觉腹中微微胀闷不舒,大便或时而溏泻1?次。视其舌红苔薄腻,脉缓。此乃脾气尚虚,滞犹未尽之征,改拟岳氏加减资生丸,仍制丸剂服之。

处方:党参50g,炒白术50g,茯苓50g,甘草20g,砂仁30g,陈皮30g,桔梗30g,扁豆50g,怀山药50g,莲子肉30g,薏苡仁50g,芡实50g,炒麦芽50g,神曲50g,炒山楂50g,鸡内金50g,白豆蔻30g,藿香30g,黄连20go

又过半年,患者约见,谢曰,“病已痊愈,未见复发”。数年后余复追访,言其病确未再发。其人精神饱满,饮食正常,大便正常。10余年的痼疾得以根治。

【医生甲】此病属久泻,老师为何不考虑它是虚证,却断定它是实证?

【老师】“暴泻多实,久泻多虚”,这是指一般情况而言。若患者素体不足,虽非久泻,亦可为虚证;或暴泻过度,造成津脱阳衰,更为虚证。又若久泻患者,虽则体质已虚,但却感受邪气,伤于饮食,邪留不去,则为实证;或虽久泻,而腹中宿有积滞未去,亦为实证。因此泄泻不论新久,皆有虚实之辨,绝不可一概而论。

泄泻而兼腹痛,其病位显然在肠胃,《内经》指出“六府者,传化物而不藏”。以肠胃言,则主司食物的传导乃致糟粕的传泄。如果传导失职,不通则病,故凡肠胃间病,诸如呕吐、泄泻、腹痛等疾,即使病程颇久,亦不可忽视实证。奉患者泄泻已达10余年,无疑正气亏虚,故尔形瘦体倦。然其症见腹中胀痛,按之不舒,反欲矢气得缓,且大便泄而不爽,挟带粘液,这些都是实象。尤其是舌苔垢腻而黄滑,更表明腹中定有湿热、积滞。《医门棒喝)所谓摲?????。又泄泻脉滑,亦属实象,朱丹溪曾谓,“下利脉反滑,当有所去,下之安”。由于患者表现了这些实证特点,所以尽管他是久泻,也要断定为实证。

【医生乙】久泻病证,每多缠绵反复而不易治愈,请老师谈谈其辨证要点。

【老师】辨治久泻,最要紧的有两点:

第一,要审察虚实。一般而言,虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。脾虚证表现大便溏泻,迁延反复,所下食物不化,伴食少体倦,食后脘腹满闷不舒,稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重,面黄,舌淡,脉细。治当健脾益气,可用参苓白术散之类(处方略)。肾虚证表现形寒肢冷,腰膝酸软而泄泻多在黎明前后,舌淡苔白,脉沉细,治宜温肾固涩,用四神丸之类(处方略)。肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛,暧气矢气,其泄每随情志郁怒而加重,苔薄,脉弦。治宜抑肝扶脾,用痛泻要方之类(处方略)。久泻中的实证,常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分:湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液,腹中痞满,小便黄,舌苔黄腻,治以王氏连朴饮之类(处方略)。寒湿证表现泄下物清稀,腹部冷痛,小便清,舌苔白滑厚腻,治以胃苓汤之类。宿积不化证具有泄泻反复迁延,每与饮食相关,腹中胀痛不休,泻下物多腐臭之气,舌苔垢腻,脉滑有力等特点,治宜消积导滞,可用枳实导滞汤保和丸之类(处方略)。

第二,要注意兼挟证。临床所见,凡久泻不愈者,多为兼挟证。如脾虚挟湿证,脾虚挟滞证,脾虚气陷证,脾肾两虚证,湿热兼积滞证等,而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。脾虚挟湿证:表现大便溏泻,反复不愈,腹胀,食不化,四肢倦怠,舌苔白腻等特点,治宜健脾祛湿,可用四君子汤平胃散淮山药、苡米之类(处方略)。脾虚挟滞证:表现便泻时发时止,极易为饮食不节所触发,脘腹胀闷不舒,四肢倦怠,食欲不佳,泄泻时挟有不消化食物,常觉暧腐吞酸以及舌苔腻等特点,治宜健脾化积,可用岳美中加减资生丸之类(党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子芡实陈皮甘草、炒麦芽、神曲、山楂白蔻藿香砂仁桔梗扁豆、黄连)。脾虚气陷证:表现大便溏泻,遇劳则甚,食欲不振,一身酸困乏力,甚则肛门坠胀,舌淡,脉虚缓等特点,治宜升阳健脾,可用升阳益胃汤加减(党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风葛根柴胡薄荷)。脾肾两虚证:久泻不止,反复发作,常见完谷不化,每于五更时脐腹作痛,肠鸣泄泻,伴食少体倦,腹中冷痛,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细等特点,治宜温补脾肾,可用理中汤合四神丸之类(处方略)。湿热兼积滞证:表现泄泻兼腹痛腹胀,腹部按之不舒,泻而不爽,并挟粘液,舌苔黄厚腻,脉滑等特点,治宜清湿热、导积滞,可用木香导滞丸之类(本病例即属此类)。总之,治疗久泻,必须注意其兼证特点,辨别虚实,分清主次。《谦斋医学讲稿》中说过一段话,“腹泻的原因不一,从本质分析不外二类:虚证属于内伤,浅者在脾,深者及肾;实证属于病邪,以湿为主,结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机,分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法;健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以兼用补法,补法中也能兼用泻法,同时与其他治法互相结合,均须分清主次”。此话很有道理。

此外,久泻之病,还须注意饮食宜忌。若饮食不节,生冷无忌,即使方药对证,亦难奏良效。《难经》所谓“损其脾者,调其饮食,适其寒温”,这一原则,对于久泻尤为重要。

【医生丙】木香导滞丸属缓下之剂,临床用治泄泻,应掌握什么原则?

【老师】木香导滞丸功在消导积滞,清利湿热。《松崖医经》谓,“木香导滞丸,……用治伤湿热之物,不得消化,痞满闷乱不安者”。《医方集解》又谓,“木香导滞丸,……此足太阴阳明药也。饮食伤滞,作痛作积,非有以推荡之,积滞不尽,病终不除。故以大黄、枳实攻下之,而痛泻反止,经所谓通因通用也。伤由湿热,黄芩黄连佐之以清热;茯苓泽泻佐之以利湿。积由酒食,神曲蒸窨之物,化食解酒,因其同类,温而消之。芩连大黄,苦寒太甚,恐其伤胃,故又以白术之甘温,补土而固中也”。由是可见,木香导滞丸用治泄泻,法在通利去邪,因势利导,故其泄泻不论久暂,一定具有湿热、积滞的证侯特点,一定属于实证。

要知湿热挟滞胶着肠道,并非一次性攻下就可以使邪气尽去,故诸承气汤皆非所宜。当以缓缓荡涤之法,持续服药,以俟邪去而正安,方可图其根治。《金匮翼》云,“久泻不止,百药不效,或暂止而复来,此必有陈积在肠胃之间。积一日不去,则泻一日不愈,必先逐去陈积而复补之,庶几获益”。

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