四、爆发与流行的调查

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爆发调查是指对某特定人群短时间内发生多例同一种疾病所进行的调查。爆发有传染病的爆发。传染病的爆发有集中、同时的爆发,也有连续、蔓延的爆发。前者如呼吸道传染病、食物中毒的爆发;后者如痢疾伤寒甲型病毒性肝炎的爆发等。爆发也有非传染病的。如“麻痹症”爆发,“抽搐症”爆发,出血性疾患爆发,急性皮炎爆发等,表现形式多种多样。对非传染病爆发调查的思路、方法及步骤与对传染病的大同小异。

(一)爆发类型、流行曲线及暴露时间

1.爆发类型 爆发可根据暴露于病原体的性质和时间长短,蔓延和传播的方式以及爆发和流行的间期而分类。

(1)同源爆发(common source outbreak):指某易感人群中的成员同时暴露于某共同的病原体或污染源而引起的爆发。例如,一次会餐引起的食物中毒爆发。但是也可能是由于某媒介物受到污染,例如包装的食品、罐装的饮料或药物等。此时由于暴露(即消费)的地点和时间可能有所不同,因而在不同地点和时间引起爆发。

(2)连续传播性流行(propagated epidemic):致病性病原体从一个受感者转到另一个受感者。转移可通过直接接触或经中介的人、动物、节肢动物或媒介物而实现;还可以通过行为传播,如静脉内使用毒品者和同性恋者中的乙型肝炎艾滋病的传播。

(3)混合型(mixed epidemic):以上两型结合。通常是先发生一次同源爆发,而后通过人与人的传播继续流行。例如经食物传播的伤寒、甲型肝炎等。

2.爆发终止 具有下列条件之一项或多项时,爆发或流行通常终止。

(1)污染源或致病源消除或改变。

(2)传递环节中断或消除。

(3)暴露者或易感者明显减少或已没有。这种情况可通过离开传染源、发生该疾病、主动或被动免疫、预防用药等而发生。

3.流行曲线(epidemic curves)以横坐标为时间尺度,纵坐标为病例数,把各单位时间内(小时、日、周、月或年)发生的病例数标记在相应的位置上,可构成直方图或线图,称流行曲线。流行曲线因病原体、传递方式、每传递一代的时间、暴露的类型和时间长短的不同而异,同时还取决于潜伏期长短和暴露的易感者人数。图3-2为几种典型的流行曲线图。图中I表示一次简单的同源暴露引起的爆发,如某次会餐后的食物中毒爆发,所有病例都集中在A-B这段时间内,这段时间即为有关疾病的常见潜伏期范围。

几种典型的流行曲线图

图3-2 几种典型的流行曲线图

有一类传染病例如伤寒,同源暴露感染的病例通常可通过人与人之间的传播蔓延,因此可有一定数量的二代病例出现,因而流行曲线可持续一段时间(图Ⅱ中B-C)。

图中Ⅲ的流行持续时间更长,并且终止时的疾病发生率与流行发生前的水平相似或更高。如系同源暴露,可能因人与人间的传播未能得到控制,或者同源暴露持续了较长一段时间,如某水井被附近厕所不断污染造成持续性同源爆发。

图中Ⅳ表示一次非同源暴露,其病例出现缓慢,逐渐积累增多,在爆发过程的早期,有时可能看到波浪形的曲线,“波”代表连续传播的“代”,两个波峰之间的间隔为平均潜伏期。肠道疾病、呼吸道疾病及人作为宿主的虫媒传播疾病中可见到这种流行曲线。

还有一种传播形式,即通过行为或文化教养特点的传播。如图3-3示英格兰58名年轻人滥用海洛因者的传播。

英格兰Crawley58名年轻人嗜用海洛因成瘾的连续传播流行曲线

图3-3 英格兰Crawley58名年轻人嗜用海洛因成瘾的连续传播流行曲线(Abarcon.1969)

转引自 Barker.1990

4.暴露时间的推算 暴露时间的确定关系到调查范围和可疑病原的追查,所以是至关重要的。根据潜伏期可以推算暴露时间。如果病原已知,同源性爆发的暴露时间推算方法有两种:一是从位于中位数的病例的发病日期(或流行曲线的高峰处)向前推一个平均潜伏期,即为同源暴露的近似日期。图3-4示一次同源暴露的伤寒流行曲线。83例病例的第42例为中位病例,于3月29日发病,向前推一个平均潜伏期14天,3月15日便是共同暴露的近似日期。另一种方法是从第一例发病日期向前推一最短潜伏期7天,再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期21天,这两个时点之间,即3月14日至17日之间的某个时间可能是同源暴露的时间。

在一次伤寒同源爆发中估计可能的暴露日期

图3-4 在一次伤寒同源爆发中估计可能的暴露日期

(二)调查方法

1.确定问题,核实诊断 确定流行或爆发是否存在是首当其冲的问题。为此目的,早期发现致病源是最重要的一步。这不仅是为了识别爆发或流行的疾病,而且还可能明确传播机制和控制手段。为了诊断病例,首先要有疾病的工作定义(working definition),以便识别和报告病例。当对传播的来源、方式或病原体了解更多以后,有时有必要修改病例的诊断标准。

2.评价现有的资料,全面考察疫情,计算各种罹患率 应尽可能地早确定爆发疾病的流行病学特征,包括不同人群、时间和地点的发病资料、临床特点及环境的评价。具体步骤如下:

(1)确定爆发的范围。

(2)如果可能,通过适当的实验室检查确定病因学诊断。

(3)识别所有的处于危险的人。

(4)识别主要的临床和流行病学特征,包括发病的年龄、性别、种族情况,发生的日期,以及有关的血液学指标。

(5)获得水、食物、空气等可能与病原传播来源有关的环境中样本的基础资料。

(6)获取有暴露危险的人的名单、食堂苹果、家庭或旅馆的位置等资料。

(7)组织调查队伍,包括流行病学家、临床医师、实验室工作者和其他卫生人员。

(8)与当地行政部门联系以取得支持。

3.可能的传播方式 当暴露于一个共同来源(如空气、水、牛奶、某种食品、受感染的人、动物、寄生虫等)的某些人比其他罹患率高得多时,或能找到有关的致病源时,则传播方式可能查明。

4.注意特殊情况 爆发的调查主要是寻找与该病最高发病率有关的暴露。与此同时,调查者应特别注意,为什么某些人有暴露却未发病,而某些人无暴露却发病了。这些情况常可提供关于爆发来源及传播方式的线索。例如,1994年夏季在北戴河开会的天津某学术团体发生了食物中毒。一名临时到会的干部吃了某晚餐后出现了同样的症状,而该团体中吃了某晚餐但未吃扒海参这道菜者均未发病。这些证据强烈地提示该晚餐的扒海参是疾病的来源。

5.形成假设并检验假设 流行病学工作者将可利用的资料集合起来后,对爆发的来源和传播方式提出假设,就像临床医生检查病人后做出临床诊断一样。然后,对假设是否正确进行检验,包括进一步分析,实验室检查,或者针对可疑来源或可疑传播方式的某种控制措施的效果评价。应当能证明:①所有病例、实验室资料和流行病学证据与初步假设是一致的。②没有其他假设与该资料相符。③暴露程度越大(或假设的致病原的剂量越高)疾病的发生率越高。

6.爆发调查中应边调查、边分析、边采取控制爆发与流行的综合措施,以免延误时机。

7.总结报告 包括爆发的经过,调查过程与主要表现,采取的措施与效果,经验教训与结论等。尽量用数字、表格、统计图来说明。报告既可供行政当局决策时参考,还可能有医疗和法律上的用途。

由以上所述,可见爆发调查中大量的工作属于描述性研究。但是在进一步调查分析中,常需对可疑的爆发原因进行假设检验,这必须通过病例对照研究和队列研究技术来完成。将患病的与未患病的两组暴露于某可疑致病因子的比例进行比较,看是否有显著差异;或者比较有暴露史与无暴露史的两组罹患率有无统计学上有意义的差别。从而使判断爆发的原因更可靠更有说服力。近些年来,爆发调查时,病例对照的研究方法应用越来越普遍。因此,爆发调查中既有描述性研究,又常包含分析性流行病学研究。

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