小柴胡加芒硝汤证

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刘某,女,77岁,解村人。今冬某日,候诊者正以序就诊。突有两彪形汉负一老妪于诊断床,乞余为之先诊。

谓半月前脘腹胀痛恶心呕吐,乡医点滴先锋霉素七天,毫无起色,遂进城住某医院。诊断为:急性胆囊炎;双侧附件区液性病变性质待查;水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天,每况愈下,已发病危通知书,建议转上级医院诊治。家属认为年事已高,大限将至,已备后事矣,然又不忍视而待毙,遂来求诊也。

观其皓首苍颜,发稀齿缺,病骨支立,色天少泽,瞑目不语,呼之,目睁有神,舌淡红,苔黄腻。答问之声虽微,然语有伦次,询知身无寒热,嗌不容谷,强食之,必吐出,吐出物为黑红色黏液,嗳逆频频。十余日未得更衣,小便不利,口干不苦。脉沉弦细弱。腹诊,腹皮薄软,心下痞满,右胁下硬满,左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。

脉症相参,断为肝胃不和,谷道闭塞,阳明已实,中气大虚之证。窃思,人之将死,必有阳气亡脱之象,或气促大汗,或下利不休,或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶,黄昏之阳,然尚未至油尽灯枯,病邪亦未步肓之上、膏之下,汤液应可及也,故勉力一试。其法当匡扶正气,攻下通幽。腑气通,升降行,生化始能复常,二法不可或缺。若以病重体弱,视硝、黄如虎狼,不敢越雷池一步,必致真阳沉沦,难以回春。虽仲圣有伤寒呕多,虽有阳明病不可攻下之训,然不予攻下,何以止吐?呕吐不止,水及电解质紊乱又何以纠正?且仲圣谓不可攻下,余以为系指单纯用承气汤而言,若和解少阳,兼治阳明,当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减:

柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 甘草6g 生姜10g 芒硝10g 枳实10g 白芍15g 一剂

未时进药,服后时许,肠鸣腹痛甚剧,阖家惶恐,子夜吐泻俱作,先下黑色硬粪,后泻脓状黏便。次日,精神大好,饥而索食。此乃三日后电话询知也,因未能亲睹色脉,嘱以就地寻医调理云。

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