五、皮肤癌

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(一)概述

皮肤癌(dermalcancer)为来自外胚叶的一类恶性肿瘤,以鳞状细胞癌基底细胞癌最常见。好发于裸露部位,如头、面、颈及手背;也见于口腔粘膜、唇、舌、外阴等部位。鳞状细胞癌发病最高,基底细胞癌发病较低,约10:1.5。

1.病因与长期强烈日晒、皮肤干燥、萎缩及发生角化者;化学性刺激,如长期接触沥青、煤焦油或砷剂;物理性刺激,如不稳定性疤痕、慢性溃疡及窦道长久不愈者;皮肤增生病变,如皮肤过度角化、粘膜白斑、色素性干皮症、乳头状瘤等密切相关。

2.病理为鳞状细胞癌源于上皮细胞。即显微镜下可见成群上皮细胞不规律地突破基底层,向下侵入深层。鳞状细胞有分化好的,有形成角化细胞,并见大量癌珠形成;分化不好的呈不典型或异形的鳞状细胞。不典型的癌细胞形状各异,大小不一,胞核染色很深、核丝状分裂,无细胞间桥。肿瘤中不典型鳞状细胞的多少,分不同级别,不典型细胞愈多,则恶性程度愈高。

基底细胞癌主要由基底细胞构成,特点是癌细胞巢常有分支形,多为实质性,也可见空腔出现。细胞巢组成似柱状细胞,呈栅状排列,象岛屿状伸出真皮中。癌细胞为梭形,核较大,核染色很深,胞浆极少,形似表皮的基底细胞,且无细胞桥,呈浸润性生长。

3.临床表现 鳞状细胞癌往往由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病转化而成。生长较快,早期即形成溃疡。有的呈结节样或菜花状,向深部侵犯较小,基底可移动;有的呈蝶状,向深部浸润较明显,破坏性大,常累及骨骼。鳞状细胞癌常伴有化脓性感染,伴恶臭、疼痛。多见区域性淋巴结转移,作者遇一头部巨大鳞状细胞癌,其恶臭无比,脓性分泌物较多,易出血;发生颈部淋巴结转移。其发病部位以粘膜皮肤连接处鳞状细胞癌发展最快,粘膜发病者更容易转移。

基底细胞癌起病时常无症状,初期多为基底较硬斑块状丘疹,有的呈状隆起,而后破溃为溃疡灶改变,不规则,边缘隆起,似火山口,底部凹凸不平,生长缓慢。转移者极少,先发生边缘半透明结节隆起浅在溃疡,继之渐扩大,可侵蚀周边组织及器官,成为侵蚀性溃疡。

鳞状细胞癌以30~50岁年龄多发,基底细胞癌50岁以上多发。前者发病快,常在短期内快速生长;后者缓慢。鳞癌好发于下唇、舌、鼻、外阴、多发于皮肤粘膜交界点、溃疡边缘高起、红硬、呈环状、菜花样外观,周边炎性反应显著,多有区域淋巴腺肿大。基底细胞癌好发于眼眶、内眦(见书后附图6,以下简称附图)、鼻、颊、前额、手背;溃疡边缘呈蜡状、结节形、卷起,包有的呈黑色,炎性反应轻微或无,转移极少,主要向深部组织浸润。

根据上述临床表现及症状,可初步确诊、行活检病理检查,对皮肤癌的分类,以及指导激光的治疗方法也极其重要,而且治疗效果也不同。

4.治疗在众多治疗手段中,激光治疗皮肤癌有积极的功能。不论肿瘤源于何部位,特别是解剖复杂而软组织薄弱的器官,从治疗疗效(包括远期疗效),器官功能保护,以及美容都有独到的综合最佳疗效,是很多手术及放疗所不能比拟的,而且对面积较大治疗后可再行二期激光植皮术,并且治疗中失血少,或不出血,术后疼痛轻微,正常组织损伤小,对身体无严重干扰,治疗快速。

(二)激光术前准备

手术前应视肿瘤部位及肿瘤大小而准备所需材料及备用的辅助器械。面积小者常用V切开包即可完成手术;面积大者应按常规手术切除准备敷料,严格消毒铺敷。备用器械应视肿瘤源于的部位,其目的是协助暴露充分,便于激光手术。口腔颊粘膜鳞癌的需准备小拉钩、吸引器。止血钳及皮肤钳等。行转移性区域淋巴结切除的视清除淋巴结的部位、多少等进行必要的辅助性准备,但必须强调整个手术过程从皮肤切开,淋巴结切除中的分离,直至最后必须用激光刀。

术前准备应包括对病人的血压、心肺功能、血象的常规检查。肿瘤面积较大,源于解剖较复杂的器官,应作好配血及术中可能出现的特殊情况处理准备。尤其对年龄大、手术相对较难,而患者有冠心病等合并症的,在掌握整体病情时,准备应急措施,或于术前先进行治疗,待合并症得到改善后再行激光术。

麻醉:麻醉选择应根据肿瘤体积和部位,较小面积肿瘤常用局部浸润麻醉(2%利多卡因+1:1000肾上腺素数滴,超肿瘤2~3cm注射麻醉)。面积大,源于组织器官解剖特殊,手术难度大,要行区域性淋巴结清扫术的,在选用局部麻醉时,参照选择全麻,或神经干阻滞麻醉。

(三)激光手术

手术治疗常用CO2激光(常用功率25W,聚焦);及Nd:YAG激光(使用功率30~60W),石英光刀头削去外保护层3mm,光纤头端60cm,长度用5%碘酊消毒,再用75%乙醇脱碘备用。手术部位按外科手术要求严格消毒,消毒面积与外科相同,铺敷。CO2激光刀头用无菌外套罩上保护(外套自制),鳞状细胞癌用CO2激光刀平行切割,伴溃疡改变,光刀与皮肤近90度角切割。治疗面要均匀、平整,可超溃疡面治疗0.5~1cm;深度视肿瘤有无侵犯决定,可疑者达皮下组织。

面积较大,部位较特殊者用Nd:YAG激光治疗。术者左手持无菌纱布,右手持光刀(石英光刀可根据病灶的切割方式配用刀柄(自制)。于肿瘤基部平行插入切割,直达正常组织。光刀采用接触式刀割法比CO2激光简便易行,肿瘤细胞间由于无间桥,失去正常的生理组织功能,因而激光作用于肿瘤时无正常肌组织收缩作用,尤其是用CO2激光切割时反应较明显。对术中判断是否达正常组织极其重要。小面积皮肤瘤,采用Nd:YAG激光刀直接插入基底,输出高能量激光,对肿瘤采取多点插入,完全彻底破坏肿瘤细胞。在组织结构上肿瘤细胞与正常细胞差异较大,40°温度即可使肿瘤死亡。插入治疗后不必将光切组织剥离,让其自然修复脱落,又起保护痂的作用。

巨大鳞癌手术中出血较多,作者对一头部巨大鳞癌治疗(癌灶8×10cm)采用插入法肿瘤内高能量输出激光治疗,做平行基底切割,病人术中失血约150~200mL。手术中输出激光治疗后用手压迫片刻流血很快控制,手术操作要稳、快。

区域性淋巴结转移者,用CO2激光或Nd:YAG激光按手术要求切开皮肤,皮肤钳夹住切口内缘组织轻拉后,光刀于皮下剥离,包括皮下淋巴结周围的脂肪组织一同切除,不留丝毫。切割至深部用皮肤钳夹住淋巴结向上轻提,注意淋巴组织脆弱,不可夹持过重致淋巴破裂,造成医源性传播,最好夹持分离下来的淋巴结上附着的纤维组织。切割完毕,按解剖缝合伤口,术中疑有污染者,于切口内放入橡皮引流条,术后24小时观察缝合切口内流出分泌物,流出物多者,引流适当延长;流出分泌物少者,术后24小时拆除,保持创面无菌直至完全愈合。

(四)术后处理

皮肤癌术后治疗视肿瘤体积,有无转移而具体处理。面积小,除使用常规治疗外,主要是作好创面的无菌处理,包括术后换药。较大肿瘤术后,给予抗炎治疗1周,加大VC用量,常用6~8g,并配合综合性的支持治疗,以扶持机体免疫力。手术行区域性淋巴结清除的转移病者,术后应辅助化疗以巩固疗效。

术后每日定时换药,巨大鳞癌术后渗出物多,伴感染时尤甚,因此可每天换药2次。作好手术面的清洁保护,通过换药以观察创面情况,以供是否二次激光术用。对术后病人检查血色素较低者,病史长、肿瘤大、手术损伤大,有恶病质表现,应静脉补充全血,以提高机体血色素量。

颊粘膜癌激光术后,应注意进食,禁硬、粗糙、高温及大团块食物,术后应给予营养丰富、流质或半流质饮食、特别是激光手术后2周内极重要。保持口腔清洁,用雅士洁口剂或复方硼砂液每日漱口数次。

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