三十九、乳腺管内或囊内乳头状瘤

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(一)概述

临床上多为40~50岁妇女患病,是单个或多个发生在近乳头的扩张乳管中,或者生长在乳头附近及乳管通连的囊肿中。通常乳头状瘤很小,带蒂且有许多绒毛,富于薄壁血管极易出血。

1.肿块不一定扪查到,多数直径仅有几个毫米,位于乳晕区。肿瘤形状多呈圆形,质较软,不和皮肤粘连,可以被推动,用手轻压肿瘤时,即有血性液体自乳头溢出。乳腺管内及囊内乳头状瘤有癌变倾向,文献报道癌变率为6%~8%,因而主张早期手术切除。

2.治疗用激光切除乳腺管内或囊内乳头状瘤有很多优点、手术中可防止出血、或出血极微,特别对有发生癌变可能的腺管或囊内乳状瘤、激光切割损伤正常组织小,预防术中转移及种植有重要意义。手术采用15w CO2激光、30W CO2激光或Nd:YAG激光(15~20W)均可。手术严格无菌操作。

(二)激光术前准备

激光手术必须按外科严格无菌术。患者术前必须明确诊断,对可疑癌变者术中应重视手术无转移及种植。辅助用器械可用皮肤钳4把,止血钳12cm 4把,缝针、缝合线柱、持针钳、中单、手套、治疗巾等打包消毒备用,根据乳腺管内及囊内乳头状瘤体积大小及应切除的程度增减手术敷料及辅助器械。CO2激光外用手术保护套必须打包消毒,临手术时才用。Nd:YAG激光刀头和手术病灶皮肤用碘酊消毒(5%消毒60cm长光纤,出光头用消毒过的自制的硬膜外针套住光纤,并露出切割刀头3mm,刀柄可灵活操作)。

麻醉:手术选用局麻,常用1%~2%利多卡因加1:1000肾上腺素4~5滴,行手术切口及病灶放射性注射浸润麻醉。病灶小,手术时间短,麻醉局部可不加肾上腺素。

(三)激光手术

手术切除时沿乳晕反复轻压,辨明出血的乳管开口,用一支钝头针插入患病乳管沿针做放射状皮肤切口及皮下组织,探查患病乳管,并用激光剥离乳管周围组织,激光剥离可从远端向近端,切口小的,稍作延长或行皮肤切口牵拉暴露,直至将整个病患乳管彻底切除。手术中如有可疑,应连同患病乳管及其周围的腺组织一同切除,根据手术所见,必要时可考虑行乳房单纯切除。

在切开皮肤近患病乳管后,可取比较典型的组织做快速切片,以利手术切除范围。良性病灶,保守性切除病乳管;有恶变或已恶变,无腋淋巴结及周围淋巴结转移的可适当切除周围腺组织。术中疑有恶变者必行乳房切除。

切除患病乳管后,按组织层次解剖逐层缝合切口,皮肤切口7~10天拆线。

(四)术后处理

手术后给予抗菌治疗1周,肌注、口服及静滴给药。但大多数病人激光术后无须特殊治疗,仅口服抗炎治疗即可。

手术切除后,注意检查覆盖伤口敷料,有分泌物渗出并浸透伤口纱布时更换无菌敷料。换药时观察伤口组织反应,有无积血、积液、询问病人有无跳痛,以助医生及时处理。

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