二十二、乳头状腺瘤

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(一)概述

在临床上此病也称绒毛状腺瘤,不同于息肉状腺瘤,其特点是腺瘤隆起于肠壁不十分突出。表面呈粗绒毛状。由于发生癌变的机会较多而被认为是癌前期的病变。60岁以上老年人发病多见,而发生于直肠和乙状结肠的乳头状腺瘤约90%。

乳头状腺瘤绝大多数呈广基型生长,无长蒂型息肉,瘤体稍高出于正常粘膜面,向周边蔓延面积较大,典型病例可累及肠管周径的大部分。瘤表面呈丝绒或粗颗粒或粗毛形状,颜色较一般息肉状腺瘤略淡,常覆盖一层粘液。瘤体结构质地较软,用钳子轻触似海棉状。呈块状并有蒂的乳头状腺瘤发生极少。病理观察其瘤的特点是多数纤细的乳头状分支,中心为血管结缔组织,表面呈单层柱状或复层上皮及杯状细胞,腺体成分的结构较少,可有散在分化较差区,病变主要限于粘膜层。很少多发,可并存息肉状腺瘤。

在众多的报道中乳头状腺瘤可以转为癌的达75%左右。主要的临床表现为排出粘液,及解大便未尽的感觉,常易误诊为粘液性结肠炎及菌痢。较大的乳头状瘤可排出多量粘液,可与粪便一起排出或单独排出大量粘液的腹泻物,每天排出量高达3000mL以上,常导致严重脱水,电解质紊乱、循环衰竭、酸中毒等症状而危及生命。由于肿瘤细胞的异常功能而致大量液体及粘液排出。

临床诊断中大多数乳头状腺瘤经直肠指检、直肠镜或结肠镜检发现。由于腺瘤很软,而直肠指诊时腺瘤很软,需仔细检查,否则容易被忽略。发现乳头状腺瘤要进行仔细扪诊全腺瘤,质地均匀而很软的,属良性结构的可能性较大。扪及乳头状腺瘤有小结节及质硬者须高度警惕癌变的可能。扪诊检查乳头状腺瘤有否癌变的早期诊断有一定的可行性。扪诊不十分清楚的乳头状腺瘤可经直肠镜、乙状结肠镜及结肠纤维窥镜检诊。为确定肿瘤有无癌变可能,须在腺瘤表面及基底不同部位采取组织做活检。

(二)激光术前准备

乳头状腺瘤在激光治疗前应按肠道手术于12小时前清洁肠道,通常用20%甘露醇250mL于夜里12小时左右口服,待甘露醇缓慢将肠内物诱排干净。必要时可于术前2小时直接灌肠,但灌肠不如口服甘露醇清洁肠道理想。术前在进行两者的比较发现。甘露醇清洁肠道可用于直肠,乙状结肠及升、横、降结肠的镜下手术,肠腔干净。灌肠一次性清除结肠腔内物较困难,直结肠手术中极易影响视野,常常于术中要取出下排的粪块,给镜下手术治疗带来诸多不便。

直肠下段乳头状瘤准备直肠镜,乙状结肠以上乳头状腺瘤用纤维结肠镜或乙状结肠镜。纤维结肠镜进入肠腔手术前必须向腔内反复充气置换气体,口服甘露醇泻肠者由于甘露醇在肠腔中的分解形成可燃性气体,不重复充气置换极易产生肠腔内气体爆炸。手术用Nd:YAG激光,直肠下段能经较短肛镜暴露,而体积较小的乳头状腺瘤可用CO2激光治疗。

麻醉:直肠镜下或肛镜下激光手术时疼痛很轻微,可能生理解剖结构以植物神经为主,在激术中痛阈较小,肠道内压过高,如肠胀气等刺激极敏感,因而痛较直接切割明显。手术中可不用任何麻醉。

(三)激光手术

患者根据手术要求取膀胱截石位,或者左、右侧卧位及膝胸卧位。低位直肠下段乳头状瘤直接肛镜下手术,中高位直肠乳头状瘤直肠镜下激光治疗。CO2激光功率25W,聚焦,连续输出激光。Nd:YAG激光功率40W,石英光纤刀头削去外保护层3mm。直肠镜下光纤进入腔道长、容易摇动光纤头,有时光纤呈半圆型,使镜下手术极为不便。为更好地手术,作者用一根0.1mm较硬金属做成长枪式手柄、把光纤直接于柄上固定,总直径尤以22号针管粗。光纤露出柄外约1~2cm,既可做间距照射治疗,又可直接进入病灶内插入治疗。

在实施CO2激光治疗时,直肠乳头状腺瘤血循环丰富,出血量较多。这种现象主要取决于输出激光的方式,尤其是点射输出激光直接汽化时,其汽化点很像用刀尖扎出的洞穴。因而激光输出作用于乳头状腺瘤时必须连续,激光由肿瘤边缘汽化,向中心切割,视乳头状腺瘤体积大小及肿瘤向腔内突出的程度采用间隔病灶0.5cm照射行肿瘤内插入治疗见图1。术中手用吸引器管排出室外,较大乳头状腺瘤CO2激光手术出血较多者,改用Nd:YAG激光治疗。乳头状腺瘤较小,向腔内突出不明显,间隔照射。肿瘤体积较小,并向腔内突出明显的直接光纤头插入进行切割见图2。插入方式可选择与肿瘤垂直插入及平行肠壁插入,插入时、垂直方式极慎重,深度不可过深。由于出光时极易将肠壁激穿,这与插入时输出激光功率和时间相关联。出光功率大、输出时间长者易伤及肠壁。插入输出激光以肿瘤组织颜色变紫即可,不必直接汽化。由于乳头状腺瘤病变主要发生肠壁的粘膜层,在治疗中不要过深以免损伤肌壁组织,甚至造成穿孔等。术前最好全面检查并计算乳头状腺瘤面积,向腔内突出程度,所需CO2激光及Nd:YAG激光的功率,以保手术快速安全。激光治疗后不要剥离创面,使其在修复中自然脱落。一般术后2周即全面修复。

乳头状腺瘤

图1

乳头状腺瘤

图2

(四)术后处理

激光手术后由于肠壁运动以及手术部分以上肠腔内容物下排,肠壁对终结物大便的浓缩可损伤手术面,发生不同程度的出血,出血量多少与损伤,如创面被迫性剥脱大小面积相关。术后辅助凝血剂治疗十分必要。无明显脱水患者术后,口服肠道类抗生素,促凝治疗1周,同时口服多种维生素以补充机体的平衡需要。患者术前有脱水者,术后应补充所丢失的液体量及各种电解质,并纠正酸中毒。同时经静脉输入抗生素及促凝剂等药物。

激光手术后除必要的药物治疗外,其护理也很重要。病人应减少在恢复期中的活动,少吃粗纤维及刺激性强的食物。大便秘结者给予缓泻剂。每天观察患者的大便,有无鲜血,或排便时鲜血量的多少,对决定治疗很有帮助。出血为鲜血,而且量较多者应在手术采用的体位下经直肠镜观察,并清除肠腔内血液及肠内物,用Nd:YAG激光止血。康复中,有些患者创面脱离时有某些小血管封闭不了,血量少者给予促凝剂及血管收缩药治疗后很快恢复,血量多者应镜下激光止血治疗。

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